Судебно медицинская травматология - (шпаргалка)
Дата добавления: март 2006г.
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Башкирский государственный медицинский университет
Кафедра судебной медицины
Зав. Кафедрой: проф. Гареев А. М.
Преподаватель: асс. Халиков А. А.
Реферат на тему:
Судебно-медицинская травматология
Выполнил студент гр. Л-611б
Мусин Ильшат Хурматович
Уфа, 2002г.
Судебно-медицинская травматология
Судебно-медицинская травматология опирается на достижения современной травматологии и биомеханики, использует специфическую информацию и методы исследования. Травматология представляет собой медицинскую дисциплину, изучающую воздействия на тело человека факторов внешней среды и оказание пострадавшим медицинской помощи... В зависимости от условий возникновения сходных повреждений принято выделять следующие виды травматизма. 1. Транспортный травматизм - объединяет повреждения, встречающиеся у людей, работающих или пользующихся транспортными средствами. В зависимости от вида транспорта различают автомобильный травматизм, железнодорожный травматизм, травматизм на воздушном и водном транспорте. Некоторые авторы в настоящее время предлагают выделять травматизм трубопроводного транспорта, то есть повреждения, возникающие при авариях трубопроводов(продуктопроводы, нефтепроводы, газопроводы и тому подобное). 2. Производственный травматизм - совокупность повреждений, встречающихся у людей в процессе исполнения ими профессиональных обязанностей. В зависимости от вида производственной деятельности выделяют промышленный травматизм и сельскохозяйственный травматизм. При производственном травматизме встречаются повреждения от действия механических, физических и химических факторов - раны, переломы, ожоги, поражение элетротоком, отравления, химические ожоги, радиационные и другие поражения. 3. Уличный травматизм - объединяет обширную группу повреждений, возникающих у людей на улице. Преимущественно уличный травматизм объединяет механические повреждения, связанные с падением из положения стоя навзничь, падении различных предметов с высоты, конфликтные ситуации. Иногда могут встречаться поражения физическими факторами - электротравма при обрыве линий электропередачи, ожоги и другие повреждения. 4. Бытовой травматизм - очень разнообразные по своему происхождению повреждения, встречающиеся в бытовых условиях. Повреждения возникающие при проведении домашних работ, ремонте квартир, пользовании неисправными бытовыми приборами, бытовых конфликтах и прочих ситуациях. 5. Спортивный травматизм - наблюдается у людей занимающихся спортом во время тренировок или спортивных состязаний. Некоторые виды спорта практически нетравматичны, например, шахматы, шашки, а другие постоянно сопровождаются нанесением повреждений. На первом месте среди“травматичных” видов спорта стоит бокс, каждый нокаут или нокдаун представляет собой сотрясение головного мозга. Хроническая травма головного мозга занимает одно из ведущих мест в этиологии болезни Паркинсона, посттравматической энцефалопатии. 6. Военный травматизм - совокупность повреждений у лиц, находящихся на воинской службе. Различают военный травматизм мирного времени, то есть травмы, возникающие во время учебных и тренировочных занятий военнослужащих, и военный травматизм военного времени - повреждения во время боевых действий. Группа военного травматизма объединяет разнообразные по характеру внешнего травмирующего фактора повреждения - огнестрельные, взрывные, химические, радиационные, термические и тому подобное. Каждая группа травматизма, несмотря на разнообразие факторов, вызывающих повреждения, имеет свои особенности, связанные с обстоятельствами происшествия и характером возникающих повреждений. В клинической и судебно-медицинской практике обстоятельства случившегося неизвестны. В связи с чем большое значение имеет определение происхождения повреждений по их характеру и особенностям. Сталкиваясь с повреждениями в повседневной клинической и судебно-медицинской деятельности, врач обязан в клиническом или судебно-медицинском диагнозе дать наиболее полную характеристику повреждения, то есть классифицировать повреждение.
Классификации повреждений
По их исходу. В зависимости от исхода повреждения могут быть смертельными и не смертельными. Исход повреждения определяется по реальному его завершению. Не смертельные повреждения в зависимости от исхода делятся на повреждения, закончившиеся полным выздоровлением, то есть абсолютным восстановлением анатомического строения и физиологической функции, либо на повреждения, приводящие к инвалидности, то есть не полное, частичное восстановление анатомической или функциональной целости. В судебно-медицинской и юридической практике широко используется классификацияне смертельных повреждений по степени вреда, причиненного здоровью. Повреждения могут повлечь тяжкий вред здоровью, вред здоровью средней тяжести и легкий вред здоровью. Следующим принципом классификации повреждений является характер действующего экзогенного фактора. Повреждения могут быть результатом действия физического фактора - термические ожоги, электротравма, баротравма, акустическая травма. Весьма большую и часто встречающуюся группу повреждений составляют механическая травма. В зависимости от вида механического воздействия различают транспортную травму, травму при падении с высоты и из положения стоя навзничь, огнестрельную травму, травму от действия какого-либо предмета. Особенности травмирующего предмета отражаются на характере и особенностях повреждений. Принципиально выделяют триосновные группы травмирующих объектов: острые предметы, тупые предметы и огнестрельное оружие. Прежде чем продолжать классификацию повреждений необходимо несколько слов сказать о часто встречающихся в специальной литературе понятиях - оружие, орудие и предмет. Оружием называются изделия специально предназначенные для целей нападения и защиты, такие как: охотничье ружье, карабин, сабля, кастет, кинжал и другие. Орудие- изделия, которые применяются в быту или на производстве, имеют какое-либо специальное целевое предназначение, но могут быть использованы для целей нападения или защиты. Например, перочинный нож, столовый нож, опасная бритва, топор, утюг, отвертка, молоток и тому подобные бытовые вещи. Предметомназываются другие объекты, которые не несут какого-либо специального бытового или производственного назначения, но могут быть использованы с целью нападения или защиты (палка, осколок кирпича, камень, осколок стекла и другие). Очевидно, что определение принадлежности того или иного объекта к оружию или орудию не входит в компетенцию судебно-медицинского эксперта, а является прерогативой судебно-следственных органов. Острые предметы характеризуются наличием острого конца или острого края, либо того и другого. С учетом конструктивных особенностей острых предметов и механизма их воздействия формируются колотые, резаные, колото-резаные, рубленые, колото-рубленые и пиленые повреждения. Воздействия тупыми предметами встречается наиболее часто. По механизму воздействия выделяют повреждения от удара, сдавления и сотрясения. В возникновении повреждений при действии тупых предметов большое значение имеет способ воздействия тупой силы. Травма при действии тупой силы может быть связана с ускорением тела человека (например, при падении) или не сопровождаться ускорением (при ударе тупым предметом или при сдавлении между тупыми предметами), а иногда повреждения формируются как результат сочетания указанных выше способов (при автомобильной травме - удар с последующим ускорением). Огнестрельная травма может причиняться при действии огнестрельного снаряда или его осколков и при взрыве различных взрывных устройств (гранаты, мины, детонаторы, взрывпакеты и прочее). Следующим принципом классификации повреждений является их характер. По характеру повреждения делятся на открытые и закрытые, проникающие и непроникающие, слепые и сквозные. Повреждения могут быть острыми и хроническими, в зависимости от длительности действия травмирующего фактора. Хроническое повреждения формируется при незначительных по интенсивности внешних воздействиях, которые вызывают микротравмы. Длительные множественные микротравмы, кумулируясь, приводят к возникновению подчас обширных повреждений. Следует выделить группу патологических повреждений, то есть повреждений, возникающих при однократном незначительном по интенсивности воздействии, но имеющейся патологии травмируемой области - остеопороз, дистрофические или цирротические изменения и тому подобное. Различают изолированное повреждение, множественные повреждения и сочетанные повреждения. Изолированным называется повреждение одного какого-либо органа или области тела. Изолированные повреждения могут быть монофокальными (одиночное повреждение печени, одиночный перелом плеча) или полифокальными–несколько повреждений в одной анатомической области или одного органа (несколько колото-резаных повреждений печени, несколько колотых повреждений, проникающих в правую плевральную полость). О множественных повреждениях говорят в тех случаях, когда имеется несколько повреждений разных органов в одной анатомической области тела или повреждение двух и более сегментов опорно-двигательного аппарата. Сочетанные повреждения - это повреждения, локализующиеся в разных анатомических областях или повреждения опорно-двигательного аппарата и внутренних органов при автотравме наблюдаются повреждения кожных покровов, переломы нижних конечностей, переломы костей таза, позвоночника, разрывы внутренних органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, переломы костей черепа, повреждение головного мозга. Помимо этого выделяют группу комбинированных повреждений, то есть повреждений образующихся при одномоментном воздействии нескольких разнородных факторов внешней среды: механических и физических или механических и химических. С такими повреждениями приходится сталкиваться например при взрывной травме, когда на человека действуют механические факторы (осколки взрывного устройства и вторичные ранящие снаряды), физические факторы (высокая температура и ударная волна), а иногда и химические факторы (остатки взрывчатых веществ, токсические газы или специально вводимые в состав взрывного устройства токсические вещества). В клинической практике повреждения классифицируются и по тяжести состояния пострадавшего. При этом тяжесть состояния пострадавшего определяется не только обширность и тяжестью самого повреждения, но и специфической реакцией пострадавшего на данное повреждение. Состояние пострадавших может быть удовлетворительным, средней тяжести, тяжелым и предельно тяжелым или агональным. Одним из основополагающих принципов является классификация по виду повреждения.
Выделяют следующие виды повреждений.
А. Повреждения, связанные с нарушением анатомического строения: 1. Ссадина
2. Кровоподтек.
3. Рана.
4. Вывих.
5. Перелом.
6. Разрыв.
7. Размятие
8. Расчленение.
Б. Повреждения, связанные с нарушением физиологической функции: 1. Сотрясение головного мозга.
2. Парезы
3. Параличи.
4. Акустическая травма.
5. Акцелеротравма
6. Реактивные психозы
7. Другие функциональные расстройства вследствие воздействия внешних факторов. Ссадинапредставляет собой нарушение целости эпидермиса, не проникающее глубже росткового слоя кожи. Глубокие ссадины могут захватывать верхушки сосочкового слоя. Ссадины формируются при действии предмета тангенциально, то есть под углом к поверхности кожи. Линейные ссадины обычно называют“царапины Прежде всего ссадины всегда формируются непосредственно в месте травматического воздействия. Исследование краев ссадин позволяет определить направление движения травмирующего предмета. В том месте, где предмет впервые соприкасается с кожей край ссадины ровный пологий, иногда волнообразный. Противоположный край обычно подрыт, обрывистый с сохранившимися, приподнятыми отслоенными чешуйками эпидермиса. Ссадины позволяют определить причинения травмы. В процессе регенерации ссадин принято выделять четыре периода. Временные интервалы весьма приблизительны, поскольку на регенерацию ссадин, оказывает влияние множество внешних и внутренних факторов. Размеры повреждения, локализация, возраст, состояние здоровья (наличие заболеваний, особенно системы обмена), медицинская помощь, возможная повторная травматизация в условиях бытовой или производственной деятельности и другие условия. Острый период ссадины длится примерно до 12 часов от момента ее возникновения. В это время ссадина имеет вид блестящей розовой влажной поверхности, слегка западающей по сравнению с окружающей неповрежденной кожей. К концу острого периода на поверхности ссадины начинает формироваться корочка из лимфы, а при повреждении поверхностных участков сосочкового слоя с примесью крови. Затем наступает стационарныйпериод ссадины, длящийся до 4 суток. В этот период с ссадиной существенных изменений не происходит. Основные изменения связаны с восстановлением нарушенной, вследствие травматического воздействия и развивающегося отека, микроциркуляции в коже и подлежащих тканях. Третий периодрегенерации ссадины называется периодом эпителизации и длится до 12 суток после травмы. Во время эпителизации происходит регенерация эпителия или эпидермиса. Постепенно от периферии к центру ссадины отслаивается корочка и после ее отпадения ссадина переходит к последней стадии регенерации. Четвертый период регенерации ссадины называется периодом депигментации. На месте бывшей ссадины остается участок депигментированной кожи, который в таком виде может сохранятся довольно длительное время, иногда до полугода. Продолжительность этого периода зависит от исходной пигментации кожи и интенсивности инсоляции. Большое значение в продолжительности регенерации ссадин имеет их локализация. Так, ссадины на голове и шее переходят в последнюю стадия в срок до 12 суток после травмы, 14 - 15 суток необходимо для эпителизации ссадин на передней поверхности тела и до 20 суток - на спине и задней поверхности нижних конечностей. Нередко ссадины позволяют установить материал, из которого был изготовлен травмирующий предмет. На поверхности ссадин и в подлежащих слоях кожи можно обнаружить микроскопические частицы повреждающего предмета (песчинки, угольная пыль, кусочки дерева, ржавчину и другие). при проведении специальных исследований (метод цветных отпечатков) можно выявить участки металлизации и определить металл, из которого был изготовлен травмирующий предмет. Форма и размеры ссадин несут информацию о форме и размерах предмета, а иногда об обстоятельствах причинения повреждений и происшествия. Весьма специфические ссадины - полулунной формы, образуются при удавлении руками, когда действуют на кожу свободные края ногтей пальцев рук. По особенностям таких ссадин (направление выпуклой части, количество ссадин на правой и левой поверхностях шеи) можно определить взаимное положение нападавшего и потерпевшего, одной или двумя руками происходило сдавление шеи. Столь же специфические ссадины формируются от действия зубов и нередко в особенностях ссадин отражаются индивидуальные особенности строения зубного аппарата, что делает возможным в последующем идентификацию субъекта, причинившего травму. Исследование реактивных процессов на границе ссадины и неповрежденной кожи позволяет определить прижизненное или посмертное происхождение ссадины и в ряде случаев уточнить время образования этого повреждения. Кровоподтек представляет собой скопление крови в подкожно-жировой клетчатке, в полостях тела или между слоями тканей, возникающее в результате разрыва сосудов и внутреннего кровотечения. Принципиально различаются три группы кровоподтеков. Во-первых, собственно кровоподтеки, то есть скопление крови в подкожножировой клетчатке. Во-вторых, гематомы - скопление крови в полостях тела или между слоями тканей. Гематомы, формирующиеся в результате скопления крови в полостях тела, носят специфические наименования, например: субдуральная или эпидуральная гематома, гемоперикардиум, гемоперитонеум, гемоторакс и то подобное. Гематомы могут формироваться в результате расслойки тканей с образованием полостей, содержащих жидкую кровь и ее свертки, а также частицы разрушенных мягких тканей. В-третьих, петехии - точечные внутрикожные или внутриэпителиальные кровоизлияния, обусловленные разрывами мелких сосудов. Петехии наблюдаются как при механических воздействиях, так и в результате микроциркуляторных расстройств - при механической асфиксии, при остро наступающей смерти и в других случаях. Собственно кровоподтеки формируются при воздействии тупого травмирующего предмета по нормали (перпендикулярно или почти перпендикулярно) к поверхности кожи. В отличии от ссадин кровоподтеки несут меньший объем полезной для судебно-медицинских целей информации. Прежде всего, локализация кровоподтека не всегда соответствует месту травматического воздействия. В связи с особенностями строения жировой клетчатки на некоторых участках тела кровоподтеки локализуются на удалении от места травмы. Так, при ударе в область надпереносья или спинки носа кровь стекает в жировую клетчатку глазниц, симулируя симптом очков, характерный для переломов основания черепа. Иногда при ударе по задней поверхности верхней трети бедра кровоподтек проявляется через 1 - 2 суток в подколенной ямке, за счет стекания крови по межфасциальным пространствам. Форма и размеры кровоподтека определяются объемом излившейся крови и особенностями архитектоники жировой клетчатки в месте воздействия. И, как правило, кровоподтеки имеют округлую или овальную форму. Только в редких случаях кровоподтек отображает форму травмирующего предмета. При ударах предметами с удлиненной, относительно узкой поверхностью возникают кровоподтеки в виде двух параллельных полос, между которыми имеется интактная неокрашенная кожа. Это явление связано с тем, что удар удлиненным узким предметом (палка, ремень и тому подобное) сопровождается выдавливанием крови из сосудов в месте непосредственного воздействия и разрывами сосудов по краям действующего предмета, где и формируются кровоподтеки Кровоподтеки позволяют установить давность происхождения. В первые часы после формирования кровоподтек имеет багрово-красный цвет за счет оксигемоглобина. Затем оксигемоглобин переходит в восстановленный гемоглобин, кровоподтек становится сине-фиолетовым с багровым оттенком. В течение 5 - 6 дней происходит распад форменных элементов крови и последующие превращения гемоглобина в метгемоглобин и вердохромоген, который имеет зеленый цвет. На этом этапе кровоподтек приобретает зеленоватый оттенок. Затем вердохромоген превращается в биливердин, который переходит в билирубин, имеющий желтый цвет. В конце первой начале второй недели после травмы кровоподтек приобретает желтоватый оттенок. Изменения гемоглобина происходят неравномерно в связи с различной толщиной кровоподтека, поэтому изменение окраски происходит от периферии к центру. Примерно через 7 - 9 суток кровоподтек становится трехцветным: в центральной части - сине-фиолетовый, по периферии - желтый с коричневатым оттенком, а в промежуточной зоне - с выраженным зеленоватым оттенком. Скорость изменения окраски кровоподтека зависит от его размеров, локализации, возраста и многих других причин. Анализируя давность образования кровоподтека по изменению его цвета необходимо учитывать, что на некоторых участках тела кровоподтеки никогда не подвергаются цветению. Кровоподтеки на белочных оболочках глаз, после образования восстановленного гемоглобина и приобретения сине-фиолетовой окраски, дальнейших изменений окраски не претерпевают, только постепенно обесцвечиваются, оставляя после себя участки серо-желтого окрашивания, которые могут сохраняться неопределенно долгое время. Так же не подвергаются цветению кровоподтеки на переходной кайме губ, на передней поверхности шеи, ногтевых ложах. Собственно кровоподтеки представляют собой относительно небольшие повреждения, которые могут сопровождаться обширными повреждениями внутренних органов. Вместе с тем и сами кровоподтеки иногда представляют угрозу для жизни. Множественные обширные кровоподтеки связаны с истечением больших объемов крови, что может привести к смерти от массивной кровопотери, либо интоксикации организма продуктами распада гемоглобина и формированием гемоглобинурийного нефроза с исходом в острую почечную недостаточность. Гематомы связаны с повреждением либо внутренних органов, либо кровеносных сосудов. При этом наружные повреждения могут быть выражены весьма незначительно, а иногда и полностью отсутствовать. Гематомы нередко представляют непосредственную угрозу для жизни, поскольку приводят к массивной кровопотери или сдавлению жизненно важных органов. Исследование гематом при вскрытии трупа позволяет определить давность их образования, а так же концентрацию этилового алкоголя в крови в момент образования этих повреждений. Рана в судебно-медицинском отношении весьма информативная группа повреждений. Раны представляют собой нарушение целости кожных покровов, проникающие на всю толщу кожу и сопровождающиеся нередко повреждением подлежащих мягких тканей, сосудисто-нервных пучков, костей скелета и внутренних органов. При наличии ран повреждения подлежащих анатомических структур характеризуются более общим понятием повреждение. Совокупность повреждений кожи и подлежащих тканей определяется, как правило, понятием ранение. Термины“рана печени”, “рана сердца”, рана легкого” и прочее являются с медицинской точки зрения неверными, поскольку рана - это нарушение целости всей толщи кожи, проникающее до подлежащих тканей. В зависимости от вида действующего предмета принято выделять три основные группы ран: раны, причиненные острыми предметами, раны, возникающие при действии тупых предметов, и огнестрельные раны. Любая рана, независимо от ее происхождения, имеет следующие структурные образования: края раны, концы раны, стенки раны и ее дно, раневой канал, который может быть очень коротким - в пределах только кожи, либо проникать в полости и внутренние органы. Морфологические признаки различных ран подчас столь специфичны, что позволяют определить не только видовую принадлежность травмирующего предмета (острый, тупой или огнестрельный), но и установить групповые признаки этого предмета. Раны позволяют определить давность их образования по выраженности процессов регенерации. Регенерация ран происходит первичным и вторичным натяжением. Большинство рана, причиненных острыми предметами регенерируют первичным натяжением, в то время как раны от действия тупых орудий и огнестрельного оружия заживают преимущественно вторичным
натяжением. Процессы заживления ран первичным
и вторичным натяжением весьма подробно рассматривались при изучении общей хирургии и патологической анатомии. Отметим только, что продолжительность этих процессов во многом зависит от размеров повреждения, медицинской помощи и локализации. Ушибленные раны, после первичной хирургической обработки могут регенерировать первичным натяжением, а инфицированная резаная рана вторичным. Средние сроки заживления ран на голове составляют 7 суток, на спине - 8, живота - 10, а конечностей - до 12 суток. В результате заживления ран всегда формируется рубец, внешний вид которого несет подчас информацию о времени прошедшем после заживления. Макроскопически в течение первых 1 - 2 месяцев рубец имеет розовый цвет, мягкий, нежный. Постепенно рубец бледнеет и огрубевает. В дальнейшем установить давность образования рубца весьма затруднительно. Микроскопическое исследование рубца в начальном периоде позволяет выявить истончение эпидермиса, отсутствие нормального строения сосочкового слоя, сальных и потовых желез. Через 3 - 6 месяцев появляются признаки огрубения - гиалиноз. Через достаточно продолжительное время происходит атрофия рубца, уменьшение его размеров и выраженности, но полностью рубец никогда не исчезает. Вывихаминазываются стойкие смещения суставных концов сочленяющихся костей за пределы их физиологической подвижности. В зависимости от степени смещения суставных концов различают полный и неполный (подвывих) вывихи. При неполном вывихе частично сохраняется соприкосновение, но в несоответствующих местах. По происхождению принято выделять травматические, привычные, врожденные и патологические вывихи. Травматический вывих образуется при непрямом травматическом воздействии (внешняя сила прикладывается к периферическому участку конечности) и форсированном насильственном движении в суставе. Привычный вывих является чаще всего результатом неправильного лечения - травматического вправления, несовершенной или недостаточной фиксации после вправления. Врожденный вывих наблюдается у новорожденных и связан с неправильным внутриутробным развитием, формированием неполноценных суставных концов. Патологический вывих представляет собой результат болезненного процесса в полости сустава или суставных концах, например при костно-суставном туберкулезе, остеомиелите и других заболеваниях. В судебно-медицинском плане вывихи - это повреждения, которые несут мало полезной информации. Мы можем определить место приложения силы (периферический участок конечности), очень ориентировочно судить о силе воздействия. Известно, что в суставах с большой степенью свободы движений, слабо выраженным связочным аппаратом и небольшой массой окружающей мышечной ткани вывихи формируются при относительно небольших воздействиях. Наибольшая силы требуется для образования вывиха тазобедренного сустава. Достаточно легко образуются вывихи межфаланговых суставов кисти. Проводя исследование по поводу вывиха судебно-медицинский эксперт всегда должен иметь в виду возможность привычного или патологического вывиха и проводить соответствующую дифференциальную диагностику с травматическим вывихом. При привычном вывихе реактивные изменения в окружающих сустав тканях практически отсутствуют, в то время, как травматический вывих сопровождается отеком, гиперемией окружающих мягких тканей, гемартрозом, иногда разрывами связочного аппарата. Переломыпредставляют собой нарушение целости костной или хрящевой ткани, и всегда сопровождаются повреждениями окружающих тканей. По механизму образования выделяют три группы переломов. Во-первых, прямые переломы - в настоящее время чаще используется термин“локальные переломы”, то есть повреждения, возникающие в месте травматического воздействия. Во-вторых, непрямые - конструкционные - переломы. Конструкционные переломы формируется на удалении от места воздействия и обусловлены деформацией того или иного участка скелета как единой целой конструкции. Например, конструкционные переломы основания черепа при травматическом воздействии по своду или ребер при сдавлении груди. В-третьих, локально-конструкционные переломы, то есть переломы, начинающиеся в месте воздействия как прямые или локальные, а затем продолжающиеся как конструкционные. Наиболее часто с этой группой повреждений приходится сталкиваться при переломах черепа. По морфологическим особенностям переломы делятся на одиночные и множественные, продольные и поперечные, косые и винтообразные, сколоченные и вколоченные, вдавленные, дырчатые и террасовидные, оскольчатые и многооскольчатые, полные и неполные. Неполные переломы иногда называют трещинами, они представляют собой нарушение целости кости, захватывающее только часть толщины того или иного участка, например изолированная трещина внутренней или наружной костной пластины костей свода черепа. По локализации переломы трубчатых костей могут быть диафизарными, эпифизарными (внутрисуставными) и метафизарными (околосуставными). Особый вид переломов наблюдается у детей, когда не завершен процесс окостенения росткового хряща, такие переломы называют эпифизиолиз, то есть соскальзывание эпифизов по линии росткового хряща. Переломы могут быть травматические и патологические, которые возникают при очень незначительных внешних воздействиях или даже спонтанно. Патологические переломы возникают при различных болезненных состояниях - остеодистрофия, фиброзная остеодисплазия, метастазы, болезнь Педжета, остеомиелит, туберкулез и другие. Дистальный и проксимальный участки поврежденной кости называются отломками, а фрагменты кости, лежащие между отломками, - осколкамиПереломы являются весьма ценным для судебно-медицинской практики объектом исследования. Прежде всего потому, что ссадины, кровоподтеки, раны и другие повреждения в процессе гнилостной трансформации трупа претерпевают значительные изменения и даже полностью уничтожаются. Переломы сохраняются и на полностью скелетированном трупе и нередко при экспертизу эксгумированного трупа именно переломы позволяют правильно определить механизм возникновения повреждений, особенности формы и другие групповые признаки травмирующего предмета. Выраженность костной мозоли при рентгенологическом исследовании или при вскрытии трупа несет информацию судебно-медицинскому эксперту о возможном сроке, прошедшем после возникновения перелома. Морфологические признаки самого перелома (его форма, размеры, состояние краев и другие особенности) дают возможность установить направление действия внешней силы, угол, под которым сила действовала на кость, форму предмета и его размеры, силу и кинетическую энергию, затраченную
на формирование перелома
Разрывы- это весьма обширная группа повреждений, представляющая собой закрытые механические повреждения мягких тканей или внутренних органов с нарушением их анатомической целости. Различают разрывы подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, сухожилий, сосудов, нервов, полых и паренхиматозных органов. Возникают разрывы при достаточно большой силе внешнего воздействия в результате удара или растяжения. Разрывы подкожно-жировой клетчатки характеризуются образованием обширных гематом и отслойкой кожи, с образованием полости, содержащей свертки крови и размозженную жировую клетчатку. Разрывы фасций у пострадавших определяются по наличию при пальпаторном исследовании в расслабленном состоянии поперечной или косой щели, а при напряжении мышцы - ее выбуханию. Разрывы мышц в области мышечного брюшка или в месте прикрепления сухожилия происходят при резком напряжении или при воздействии костей (переломы или вывихи). Разрывы мышц сопровождаются гематомами, резкими болевыми ощущениями, нарушением функции. У живого человека разрывы мышц диагностируются по наличию пальпаторно определяемого дефекта, который увеличивается при сокращении мышцы. При вскрытии область разрыва имеет неровные, пропитанные кровью края, выражена гематома, определяется перелом кости или вывих. Разрывы сухожилий чаще возникают при перерастяжении сокращенных мышц, реже при прямом травматическом воздействии, и локализуются в местах прикрепления к кости или мышцы. Специфическим признаком разрыва сухожилия является деформация за счет действия мышц антагонистов. Разрывы сосудисто-нервных пучков в результате перерастяжения либо травматического воздействия отломков костей при переломах. Разрывы полых и паренхиматозных органов всегда связаны с действием значительной по величине внешней тупой силы и наблюдаются при транспортных происшествиях, падении с большой высоты. Вместе с тем разрывы внутренних органов могут формироваться и при локальных, но концентрированных воздействиях. Удар кулаком в область печени может привести к ее разрыву. Полые органы более подвержены повреждениям при наличии в них жидкости, чаще происходит разрыв переполненного мочевого пузыря или желудка, растянутого пищевыми массами. Размятиявозникают при действии значительной по величине статической нагрузки или нагрузки близкой к статической, то есть медленно изменяющейся во времени. При размятиях кожные покровы за счет своей эластичности имеют незначительно выраженные видимые повреждения, в то время как внутренние органы, кости скелета, мышцы, жировая клетчатка разрушены. Нередко размятия сопровождаются перемещениями поврежденных органов или их фрагментов из одной полости тела в другую. Подобные повреждения встречаются при транспортных происшествиях (переезд тела колесами тяжелого транспорта), при производственном травматизме (обвалы в шахтах) и в некоторых других случаях. Расчленениетела или отчленение отдельных частей могут наблюдаться при непосредственном локальном воздействии тупых и острых предметов (переезд колесами железнодорожного транспорта, действие рубящих или пилящих предметов), при фиксации тела (или конечности) и резком растяжении (описаны казуистические случаи травматической ампутации конечности при падении с высоты), а также при взрывной травме и при умышленном расчленении трупа с целью уничтожения следов преступления. Область расчленения имеет специфические признаки, позволяющие определить механизм и орудие травмы. Так, расчленение при переезде колесами железнодорожного состава принципиально отличается от действия рубящих предметов, которое в свою очередь нельзя спутать с действием пилящих или режущих предметов. Иногда характер расчленения позволяет судебно-медицинскому эксперту определить профессиональную принадлежность лица, осуществившего расчленение. Повреждения могут не сопровождаться изменениями анатомического строения либо нарушения нормального анатомического строения выражены весьма незначительно и на первое место в клинике выступают функциональные расстройства. Функциональные повреждения могут приводить как результат своего закономерного течения к вторичным нарушениям анатомического строения. Сотрясение головного мозга при черепно-мозговых травмах встречается часто, примерно у 70 - 80 % пострадавших, и представляет собой наиболее легкую форму диффузного поражения мозга. Повреждения мягких тканей головы могут отсутствовать или быть представлены кровоподтеками, ссадинами, реже небольшими ушибленными ранами. Кости черепа не повреждены. Макроскопически видимых нарушений со стороны головного мозга нет. Давление и состав цереброспинальной жидкости не изменены. Общее состояние пострадавших удовлетворительное и значительно улучшается в течение первой недели после травмы, иногда на второй. Основные изменения локализуются на клеточном и субклеточном уровнях, выявляются при световой или электронной микроскопии: перинуклеарный тигролиз, обводнение, элементы хроматолизиса, эксцентричное положение ядер нейронов, набухание нейрофибрилл, повреждения клеточных мембран, митохондрий и других клеточных органелл. Основные трудности при судебно-медицинской экспертизе связаны с тем, что при сотрясении головного мозга в клинической картине в основном преобладают субъективные симптомы - потеря сознания от нескольких секунд до нескольких минут, ретро-, кон- и антероградная амнезия на короткий период, головная боль, головокружение, слабость, шум в ушах, потливость, приливы крови к голове, нарушение сна, боли при движении глазных яблок, расхождение глазных яблок при чтении, вестибулярная гиперестезия, “игра” вазомоторов, иногда могут выявляться изменения сухожильных и кожных рефлексов, в виде легкой, лабильной асимметрии, мелкоразмашистый нистагм, оболочечные симптомы, исчезающие через 3 - 7 дней. Сотрясение головного мозга по механизму возникновения может быть обусловлено непосредственным воздействием тупого предмета по голове (волосистая часть или лицо), а также в результате резкого торможения тела и кивательного движения головы (травма в салоне автомобиля и другие). Параличи и парезы представляют две тесно связанные между собой группы повреждений. Выпадение (паралич) или ослабление (парез) двигательных функций или снижение силы мышц развиваются в результате патологических процессов в нервной системе, вызывающих нарушение структуры и функции двигательного анализатора. Параличи и парезу могут быть центральными и периферическими. По происхождению различают параличи и парезы органическими, то есть травматического происхождения, функциональными, развивающимися в результате действия психогенных факторов, и рефлекторными, связанными с нейродинамическими функциональными расстройствами нервной системы, возникающими под влиянием обширного очага поражения, который топически никак не связан с развившимся параличом или парезом. Травматические параличи и парезы развиваются при повреждениях периферической нервной системы (сдавление сосудисто-нервных пучков, их повреждения отломками костей при переломах или при вывихах). Функциональные параличи и парезы являются результатом тяжелых нервных потрясений. Если при травматических параличах и парезах выявляются небольшие по объему нарушения нормального анатомического строения периферической нервной системы, то при действии психогенного фактора врачи сталкиваются только и исключительно с нарушением функции при полностью сохраненном строении нервной и мышечной ткани. Рефлекторные параличи развиваются чаще всего (если говорить о повреждениях, а не заболеваниях) в исходе травм центральной нервной системы - ушибов головного мозга, внутримозговых травматических кровоизлияний, ушибов спинного мозга и других повреждений. Параличи и парезы в большей или меньшей степени приводят к вторичным изменениям, связанным с нарушением трофики тканей. Постепенно происходит атрофия мышц, могут развиваться контрактуры, артрозы и другие расстройства, подчас необратимого характера. При акустической травмена первом месте стоят функциональные расстройства органа слуха, которые сопровождаются незначительными нарушениями анатомического строения. Акустическая травма является специфическим повреждением органа слуха, вызванным звуковыми воздействиями чрезмерной силы или продолжительности. Чистые звуки оказывают меньшее травмирующее воздействие, чем шумы. Акустическая травма может быть острой и хронической. Острая акустическая травма развивается при кратковременном действии звуков, интенсивность которых близка, либо превышает порог болевой чувствительности, нередко эта травма сопутствует взрывной травме и обусловлена в основном резким изменением барометрического давления. При острой акустической травме наблюдаются нарушения микроструктуры элементов среднего и внутреннего уха. При интенсивности звука 120 дБ происходит перестройка белкового и нуклеинового обмена, а при интенсивности 135 - 16- дБ значительное понижение активности дыхательного фермента и уменьшение содержания РНК. Эти изменения затрагивают преимущественно наружные волосковые клетки нижнего и среднего завитков кортиева органа. Хроническая акустическая травма возникает при производственном травматизме, вследствие длительного воздействия сильных звуковых колебаний. В последние годы описаны случаи хронической акустической травмы в бытовых условиях, при продолжительном прослушивании аудиоплееров. Ведущими симптомами акустической травмы являются чувство давления и боль в ушах, снижение порога слышимости (при острой травме), прогрессирующее снижение слуха (при хронической травме) или полная глухота. При острой акустической травме можно обнаружить и некоторые анатомические изменения - расширенные сосуды и отдельные точечные кровоизлияния в барабанной перепонке и коже латеральной стенки аттика, смещение, набухлость и мутность клеток кортиева органа и кровоизлияния в нем. Акцелеротравма- специфическое нарушение функции вестибулярного аппарата, обусловленное действием на организм ускорения. Особенно неблагоприятно действие ускорения в каудоокципитальном направлении, что может наблюдаться при катапультировании и других сходных случаях. Наравне с явлениями расстройства вестибулярного аппарата (головокружение, расстройство равновесия, нарушение ориентации тела в пространстве) отмечаются вегетативные реакции (тошнота, рвота, потливость, бледность кожных покровов), расстройства кровообращения, дыхания и зрения, а также могут быть обнаружены и некоторые морфологические изменения. Морфологические изменения наиболее часто выявляются при действии значительного по величине ускорения в каудоокципитальном направлении - кровоизлияния в полукружные каналы, под оболочки головного мозга, в конъюнктивы век и под кожу верхней части тела. Реактивные психозы являются временными обратимыми расстройствами психической деятельности, возникающими в результате психических травм. Диагностика и оценка роли психогенных факторов в развитии реактивных психозов относится к компетенции судебной психиатрии. Мы же только отметим, что в результате воздействия тяжелых нервных потрясений могут развиваться острые, подострые и затяжные реактивные психозы. Острые или шоковые реактивные психозы могут длиться несколько часов и протекать в гипокинетической или гиперкинетической формах. Наиболее же часто психогенное воздействие приводит к развитию подострых реактивных психозов, протекающих в виде психогенного параноида, галлюцинаторно-параноидного психоза, психогенной депрессии, синдрома бредоподобных фантазий, истерического психоза или психогенного ступора. Реактивные психозы могут быть следствием как однократного сильного психического воздействия, так и развиваться в исходе длительных, постепенно накапливающихся субпороговых психических воздействий. Другие функциональные расстройства вследствие воздействия внешних факторов могут проявляться различными симптомокомплексами, напоминающими соматические заболевания. При этом весьма затруднено установление причинно-следственных отношений между травмой и развившимся комплексом болезненных проявлений. Говоря о причинах смерти, мы отмечали, что при сильном ударе в область сердца возможна его рефлекторная остановка. Следует отметить, что сотрясение сердца отнюдь не всегда приводит к смерти. Резкое механическое воздействие в область сердца может вызывать изменения на клеточном и субклеточном уровнях, которые клинически проявляются комплексом симптомов, встречающихся при стенокардии или других заболеваниях сердца. В судебно-медицинской практике очень часто перед экспертом встает вопрос об установлении прижизненного или посмертного происхождения повреждений. Дифференциальная диагностика прижизненного и посмертного повреждения. В зависимости от времени и обстоятельств нанесения прижизненных и посмертных повреждений можно выделить следующие группы.
А. Прижизненные повреждения:
1. Повреждения, нанесенные за сутки и более до наступления смерти. 2. Повреждения, нанесенные за несколько часов до наступления смерти. 3. Повреждения, нанесенные непосредственно перед наступлением смерти (от нескольких минут до 1 часа). 4. Повреждения, нанесенные во время умирания (в состоянии агонии или клинической смерти). 5. Повреждения, нанесенные при проведении реанимационных мероприятий и оказании медицинской помощи.
Б. Посмертные повреждения:
1. Повреждения, причиняемые насекомыми и животными.
2. Случайные повреждения, причиняемые на месте обнаружения трупа, при извлечении трупов из трудно доступных мест, при транспортировке и в других ситуациях. 3. Повреждения, возникающие при судебно-медицинском или патологоанатомическом исследовании трупа. 4. Повреждения, возникающие при искусственной консервации трупа. 5. Повреждения, возникающие при изъятии трупных органов, тканей и крови для целей трансплантации. 6. Умышленные повреждения, причиняемые для инсценировки других обстоятельств наступления смерти. 7. Умышленные повреждения, причиняемые для сокрытия преступления (расчленение трупа, сжигание трупа и тому подобное). При судебно-медицинском исследовании трупа можно выделить ряд признаков, которые выявляются макроскопически и несомненно свидетельствуют о прижизненном происхождении повреждений. К ним относятся: “цветущие” кровоподтеки, ссадины под корочкой, гранулирующие раны, раны, покрытые струпом, воздушная эмболия сердца при ранах шеи с повреждением яремных вен, жировая эмболия при переломах костей или обширных повреждениях жировой клетчатки, кровь в мочевом пузыре при повреждении почки, аспирация крови и кровь в желудке при ранах шеи, носовом кровотечении, переломах основания черепа, костей носа с повреждением слизистой оболочки, свертки крови в ранах, тем более фиксированные к стенкам раны, свертки крови в полостях тела при внутреннем кровотечении, зияние ран, сокращение мышц. При прижизненной травматической ампутации конечности всегда отмечается сокращение мышц и несовпадение уровня ампутации мягких тканей и кости, Иногда этот признак называют“симптом очиненного карандаша”, отломок кости выступает за уровень повреждения мягких тканей. При посмертной ампутации повреждение кожи, мышц и кости находятся на одном уровне. При отсутствии таких очевидных признаков прижизненного образования повреждения большое значение приобретают дополнительные лабораторные методы исследования - гистологические, гистохимические и другие. При гистологическом исследовании ткани из области повреждения основное значение имеет реакция тканевых элементов на внешнее воздействие, которая проявляется реактивным воспалением, явлениями стаза, краевого стояния лейкоцитов, клеточной инфильтрации, отека тканей, формированием артериальных тромбов. Необходимо отметить, что эти проявления и сроки их возникновения зависят от тяжести повреждения, общего состояния организма и других причин. Признаками прижизненного повреждения являются гомогенизация коллагеновых волокон, восковидное превращение мышечных волокон, выраженный миолиз. Большое значение имеет исследование лимфатических узлов. В регионарных лимфатических узлах при прижизненном повреждении выявляются набухание, полнокровие, кровоизлияния и явления эритрофагии при отсутствии подобных изменений в удаленных от места травмы узлах. При переломах костей, содержащих желтый костный мозг, или обширных повреждениях жировой клетчатки практически всегда можно обнаружить жировую эмболию мелких артерий и капилляров легких, что не всегда является причиной смерти (незначительностью поражения сосудов), но свидетельствует о прижизненности повреждения. Любое повреждение, а тем более обширные повреждения, характеризуются не только местными проявлениями, но и общей реакцией организма. В настоящее время травматологи говорят о травматической болезни, как патологическом процессе, ответной реакции всего организма на местное травматическое воздействие. По срокам появления различают первичные, ранние и поздние изменения. По отношению к очагу повреждения - местные, регионарные и общие проявления. Первичные изменения всегда являются местными. Ранние и поздние изменения могут быть местными, регионарными и поздними. Первичные изменения при травматической болезни обусловлены непосредственно травматическим воздействием на ту или иную область тела и на большем или меньшем его участке и представляют собой собственно повреждение (ссадина, кровоподтек, рана и тому подобное). Ранние изменения развиваются через некоторое время после возникновения травмы и представляют собой реакцию окружающих тканей, которая проявляется в виде нарушения кровообращения и тканевых реакций. Реакция сосудов на травматическое воздействие является постоянным и наиболее ранним ответом на травму. Нарушение кровообращения происходит в момент нанесения повреждения, претерпевает временные изменения и изменения топографические. Местная сосудистая реакция в очаге травмы, регионарная реакция в поврежденном органе на удалении от повреждения и общая реакция в других органах. Местная сосудистая реакция выражается в спазме сосудов, преимущественно артериального типа. В капиллярах спазму может предшествовать короткий период расширения, который сменяется длительным сужением их просвета. В этот период капилляры содержат мало крови, приобретают вид протоплазматических тяжей. В более поздние сроки в сосудах развивается состояние дистонии. Регионарная сосудистая реакция проявляется спазмом, дистонией и паралитическим полнокровием. Фазовость течения регионарной реакции более четко выявляется в артериях. В капиллярах отмечается набухание эндотелия и“гиперплазия” перицитов на фоне спастического сокращения капилляров. Наиболее выражены регионарные изменения в ближайшей к очагу повреждения зоне. Следует отметить, что подобная сосудистая реакция может сопровождаться диапедезнымикровоизлияниями и разрушением окружающей паренхимы органа. Общая сосудистая реакция протекает в принципе так же как и регионарная. Спазм сосудов быстро сменяется их расширением, могут возникать мелкие диапедезные кровоизлияния. При травматическом шоке может наблюдаться полнокровие сосудов мозга, сердца, скелетной мускулатуры, которое сочетается с малокровием сосудов других органов. Одним из специфических проявлений сосудистых реакций являются вторичные кровоизлияния, в генезе которых имеют значение тканевая гипоксия, приводящая к овышению проницаемости сосудистых стенок, и длительный спазм сосудов, способствующий некрозу. В раннем периоде (несколько суток) травматического процесс геморрагии формируются за счет диапедеза. В более поздние сроки формируются кровоизлияния в результате ангионекротических изменений, которые массивнее, чем диапедезные, и напоминают первичные травматические. Отличительными признаками вторичных кровоизлияний, возникающих в исходе некроза стенки сосудов, от первичных травматических являются характерные изменения сосудистой стенки и свежая кровь в области кровоизлияния. Вторичные кровоизлияния (или посттравматические) отмечаются в перифокальной зоне, множественные, нередко сливающиеся. Тканевые реакции проявляются отеком и набуханием стромы органа, а характер реакции паренхимы во многом зависит от структуры органа. Общим для всех органов является острое набухание клеток и дистрофические изменения. Ранее всего тканевая реакция развивается в очаге повреждения и уже в первые часы наблюдается миграция лейкоцитов и гистиоцитов, появление тканевых макрофагов. Функцию макрофагов могут брать на себя клетки, специфичные для поврежденного органа микроглия в мозгу, купферовские клетки печени, эндотелий сосудов, ретикулоэндотелий лимфатических узлов и кроветворных органов. Тканевая реакция проявляется и в очагах более поздних диапедезных и ангионекротических кровоизлияний. В этих участках скопление лейкоцитов менее выражено, но отмечается большая активность гистиоцитов, которые выполняют функцию макрофагов. К поздним проявлениям травматической болезни относятся состояния, развивающиеся в отдаленные сроки - восстановительные процессы, асептическое воспаление, гнойное воспаление, травматическая кахексия. Асептическое воспаление развивается во второй половине острого периода травмы и проявляется комплексом сосудисто-тканевых реакций. Происходит экссудация, отек ткани, пролиферация лимфоидных элементов, макрофагов, плазматических клеток. Все это способствует активизации процессов дезинтеграции, резорбции и элиминации в зоне повреждения. Гнойное воспаление развивается при попадании в зоне повреждения патогенной флоры из окружающей среды (при открытых повреждениях) либо массивное разрушение тканей (при закрытой травме) и наличие очага дремлющей инфекции. Восстановительные процессы протекают в три стадии. Во-первых, поглощение продуктов распада крови и ткани и очищение очага повреждения. Во-вторых, восстановительные процессы, то есть организация очага поражения. В-третьих, формирование рубцовой ткани. Таким образом знание закономерностей течения травматической болезни позволяет не только определить прижизненность и посмертность повреждений, но и установить срок, прошедший от причинения повреждения до наступления смерти. В судебно-медицинской практике для решения вопроса о прижизненном и посмертном происхождении повреждений используются некоторые другие методы исследования гистохимические, метод электрофореза на бумаге или в агаре, исследование в полях СВЧ, эмиссионный спектральный анализ. При гистохимических методах исследования выявляется активность ферментных систем в области прижизненных и посмертных повреждений. В прижизненных ранах гистохимически обнаружены две зоны активности - центральная и периферическая. В центральной зоне, где происходит некроз ткани, активность тканевых ферментов снижается, а в периферической - возрастает. Оценивая результаты гистохимических исследований всегда необходимо учитывать аутолитические процессы, происходящие в тканях после наступления смерти. Исследованиями доказано, что в коже около прижизненных ран повышается активность кислой и щелочной фосфотаз, сукцинатдегидрогеназы и цитохромоксидазы. В посмертных ранах подобных изменений активности ферментов не обнаружено. Для диагностики прижизненных повреждений можно использовать электрофоретическое исследование, при котором выявляется увеличение альбуминовой фракции кожи или мышц. Перспективным для диагностики прижизненности повреждения является эмиссионный спектральный анализ, при котором обнаруживаются закономерные изменения (увеличение или уменьшение) содержания макро- и микроэлементов, их коэффициентов соотношения.
Список литературы
Курс лекций по судебной медицине БГМУ проф. Гареев А. М. , Уфа 2002г. Судебная медицина проф. Крюкова В. Н. , Москва 2000г.
|
