Лептоспироз - (реферат)

Дата добавления: март 2006г.

Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И. П. Павлова

    На правах рукописи
    АЛЕКСЕЕВА Елена Алексеевна

КЛИНИКО-БИОХИМИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ЛЕПТОСПИРОЗА

    14. 00. 10 - инфекционные болезни
    АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

    Санкт-Петербург 1996
    Официальные оппоненты:
    доктор медицинских наук, профессор В. А. Постовит
    доктор медицинских наук, профессор Т. В. Сологуб
    Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия.

Защита состоится 13 мая 1996 года в 15 часов на заседании диссертационного Совета Д. 074. 37. 01 при Санкт-Петербургском Государственном медицинском университете им. акад. И. П. Павлова в зале заседаний Ученого Совета по адресу: 197089, Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета.

    Автореферат разослан 11 апреля 1996 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук Т. В. Антонова Актуальность темы. Среди зоонозных заболеваний наибольшее значение имеет лептоспироз, что связано с широким его распространением во многих странах мира, увеличением практически повсеместно числа тяжелых форм болезни, нередко с летальным исходом (Пупкевич-Диамант Я. С. , 1990; Антонов В. С и др. , 1993; Стоянова Н. А. , 1995; Bedernjak J„ 1994; Morshed M. G. , Konishi H. et al. , 1994).

Синдром эндогенной интоксикации (ЭИ), выраженность которого определяет тяжесть и прогноз заболевания, имеет сложный патогенез при лептоспирозе и связан как с действием экзо- и эндотоксинов лептоспир и продуктов их распада (Семенович В. И. , 1986; De-Souza L. , Koury M. C. , 1992), так и с вторичными метаболическими нарушениями в организме вследствие поражения жизненно важных органов- печени, почек, нервной системы, легких, что приводит к функциональной недостаточности систем детоксикации.

Одним из маркеров эндогенной интоксикации является уровень веществ средней и низкой массы (ВСНМ). По современным представлениям (Симбирцев С. А. , Беляков Н. А. , 1994; Малахова М. Я. , 1994) уровень ВСНМ, определяемый в различных биологических жидкостях организма, отражает выраженность интоксикации и позволяет определить ее стадию.

Убедительно доказана роль процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в развитии деструктивных процессов в различных органах и тканях (Владимиров Ю. А. , 1987; Давиденкова Е. Ф. и др. , 1992; Halliwell В. , Chirico S. , 1993; Kozar R. A. et al. , 1994).

Характер изменения процессов липопероксидации и лабораторных показателей ЭИ при лептоспирозе изучен недостаточно, вместе с тем уточнение этих сторон патогенеза может быть основой совершенствования контроля за течением заболевания и повышения эффективности терапии, что послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: Оценить характер изменения показателей эндогенной интоксикации и перекисного окисления липидов мембран при различных формах лептоспироза и разработать на этой основе критерии оценки тяжести и прогноза заболевания. Задачи исследования:

1. Изучить динамику уровня веществ средней и низкой массы и олигопептидов плазмы крови, эритроцитов, мочи при различных формах лептоспироза и оценить их клиническое значение.

2. Определить соотношение показателей ВСНМ в различных средах в динамике лептоспироза, оценить прогностическое и диагностическое значение интегральных показателей эндогенной интоксикации (индекс интоксикации, индекс интоксикации плазмы, эритроцитов).

3. Изучить состояние процессов ПОЛ у больных желтушными формами лепгоспироза по уровню МДА и ДК плазмы крови, а также по способности липидной фракции плазмы к индуцированному окислению в динамике заболевания и оценить их диагностическое и прогностическое значение.

Основные положения, выносимые на защиту. Интоксикация является обязательным клиническим синдромом лептоспироза. Обсуждается положение о том, что наиболее тяжелые его проявления отличают осложненные формы заболевания, что связано с вторичными метаболическими нарушениями. Лабораторные показатели ЭИ объективно отражают ее тяжесть при лептоспирозе и могут быть использованы в качестве критерия оценки интоксикационного синдрома, степени поражения почек и прогноза течения заболевания.

Выдвигается положение о закономерном усилении перекисного окисления липидов мембран и уменьшении антиокислительной активности плазмы крови у больных желтушной формой лептоспироза, соответствующее периоду заболевания. Наиболее существенный дисбаланс процессов ПОЛ и антиоксидантной защиты выявлен при осложненных формах лептоспироза, что обосновывает положение о его значении в патогенезе полиорганных нарушений.

Научная новизнаработы. Впервые выявлены закономерности изменения уровня токсических метаболитов средней и низкой молекулярной массы в плазме, эритроцитах и моче в динамике лептоспироза. Наиболее информативными показателями, отражающими тяжесть течения заболевания и его осложнений является уровень ВСНМ плазмы и мочи.

Получены новые данные об усилении процессов ПОЛ при лептоспирозе, причем степень повышения в крови уровня его продуктов зависит от наличия осложнений, приводящих к полиорганной недостаточности. Впервые установлено снижение способности липидных фракций крови к индуцированному окислению тем больше, чем тяжелее течение заболевания. Максимальное уменьшение антиокислительной активности плазмы отличает лептоспироз с тяжелыми осложнениями, что имеет патогенетическое значение.

Практическая ценность работы. Установленные закономерности изменения уровня веществ средней и низкой молекулярной массы в плазме крови, эритроцитах и моче, соответствующие тяжести течения, периоду заболевания и наличию осложнений при лептоспирозе определяют их диагностическое и прогностическое значение. Наиболее информативными являются уровень ВСНМПЛ, ВСНММ, ОПМ, ИИПЛ, ВСНМПЛ/ВСНМЭР.

Существенные различия показателей ПОЛ и антиокислительной активности плазмы у больных осложненными и неосложненными формами лептоспироза обосновывают использование этих показателей для прогнозирования тяжести течения заболевания.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию института им. Пастера "Актуальные проблемы инфекционной патологии" (СПб, 1993), международной конференции по нефрологии "Клиническая морфология в нефрологии" (СПб, 1994), заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского научного общества инфекционистов (1994).

    По теме диссертации опубликовано 5 работ.

Пути реализации работы. Результаты исследования внедрены в практику работы городской инфекционной больницы N 30 им. С. П. Боткина и поликлиники N 31 г. Санкт-Петербурга, а также в учебном процессе на кафедре инфекционных болезней СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова. Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 180 страницах машинописи, из них 144 страница основного текста, содержит 32 таблицы и 9 рисунков, снабжена указателем литературы, включающем 155 отечественных и 137 иностранных источников.

    МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Под наблюдением находились 128 больных лептоспирозом: 78 мужчин и 50 женщин. Возраст обследованных колебался от 15 до 69 лет. Безжелтушные формы лептоспироза наблюдались у 47 больных, желтушные у 81 больного. Легкая форма заболевания была диагностирована у 3 больных, среднетяжелая - у 61, тяжелая - у 64 больных. Диагноз лептоспироза был подтвержден у всех обследованных больных серологически или бактериологически.

В 64 случаях (50%) инфекция была вызвана лептоспирой Icterohaemorrhagiae, у 53 больных (41, 4%) - L. Canicola, у 7(5, 5%) -L. Grippotyphosa, у 3(2, 3%) - L. Pomona и в одном случае - L. Tarassovi.

Всем больным проводились общепринятые лабораторные методы обследования. У 62 больных различными формами лептоспироза в динамике заболевания изучали показатели эндогенной интоксикации (ЭИ) - вещества средней и низкой массы плазмы крови (ВСНМПЛ), эритроцитов (BCHMЭР), мочи (ВСНММ) по методу Н. И. Габриэлян в модификации М. Я. Малаховой (1994). Одновременно определяли олигопептиды (Lowry Q. , 1951) в плазме крови (ОППЛ), в смывах с мембран эритроцитов (ОПЭР), в моче (ОПМ). Введены показатели, отражающие степень выраженности интоксикации - индекс интоксикации плазмы (ИИПЛ) и индекс интоксикации эритроцитов (ИИЭР), рассчитьваемые как произведение концентрации ВСНМ и ОП в данных средах, и общий ИИ, получаемый при суммировании ИИПЛ и ИИЭР (ИИ=ИИПЛ±ИИЭР) (усл. ед. ). Состояние процессов перекисного окисления липидов мембран (ПОЛ) у 39 больных желтушными формами лептоспироза оценивали по уровню диеновых конъюгатов (ДК) (метод Гаврилова В. Б. и Мишкорудной М. И. , 1983) и малонового диальдегида (МДА) методом K. Saton в модификации С. Г. Конюховой и соавт. (1989). Общую антиокислительную активность плазмы крови (АОАК) оценивали по способности липидных ее фракций к индуцированному окислению. Показатель отражал прирост уровня МДА после активации плазмы крови in vitro ионами Fe+2 в присутствии хаотропного агента KMnO4 в сравнении с исходными данными (акт. МДА/МДА) (Донченко Е. В. и др. ,1991). Клинико-биохимическое обследование больных проводили дважды в периоды разгара заболевания и ранней реконвалесценции. Полученные данные сопоставляли с результатами обследования 30 здоровых доноров и подвергали вариационно-статистической обработке в соответствии с общепринятыми методами.

    РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

У больных безжелтушными формами лептоспироза в период разгара заболевания выявлено увеличение по сравнению с нормой уровня ВСНМПЛв 1, 5-1, 8 раза (16, 22±0, 97 усл. ед. и 10, 1±2, 1 усл. ед. соответственно, р<0, 01), уровня ОПЭРв 1, 2-1, 3 раза (22, 62±1, 7 мг/дч и 17, 8±1, 3 мг/дл соответственно, р<0, 05). и уровня ОПМв 1, 6 -1, 8 раза (192, 5±6, 48 мг/дл и 117, 8±12, 0 мг/дл соответственно, р<0, 01). У части больных ведущим клиническим синдромом был лептоспирозный менингит, что существенно не отразилось на показателях ЭИ у этих больных. У больных желтушной формой лептоспироза с неосложненным течением заболевания обнаружены сходные лабораторные проявления ЭИ с показателями при безжелтушных формах. Так, уровень ВСНМПЛв период разгара заболевания достоверно превышал норму в 1, 8-2, 0 раза (18, 69±1, 53 усл. ед. и 10, 2±2, 1 усл. ед. соответственно, р<0, 01), ОПМ в 1, 4-1, 7 раза (175, 45 мг/дл и 117, 6±12, 0 мг/дл соответственно, р<0, 05). Максимальные изменения показателей ЭИ наблюдалось у больных желтушными формами лептоспироза с такими осложнениями как инфекционио-токсический шок (ИТШ), острая почечная недостаточность (ОПН) н острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН), геморрагический синдром (ГС). Так, в период разгара болезни уровень ВСНМПЛдостоверно превышал нормальные показатели в 3, 2-3, 5 раза (33, 1± 1, 94 усл. ед н 10, 2±2, 1 усл. ед. соответственно, р<0, 01), ОППЛв среднем в 1, 5-1, 7 раза (22, 6±1, 38 мг/дл к 14, 5±0, 8 мг/дч соответственно, р<0, 05). Уровень ВСНМЭРдостоверно не отличался от нормы, но имел тенденцию к увеличению. Обращает на себя внимание значительное уменьшение уровня ВСНМ в моче в среднем в 2, 2-2, 5 раза как по отношению к группе контроля (11, 02±1, 46 усл. ед. и 27, 4±6, 6 усл. ед соответственно, р<0, 01), так и по отношению к показателям у больных лептоспирозом, не осложненным ОПН (11, 02±1, 46 усл. ед. и 22, 49±2, 18 усл. ед соответственно, р<0, 01). Уровень ОПМбыл в среднем в 2 раза ниже нормы (67, 7±8, 73 мг/дл н 117, 6±12, 0 мг/дл соответственно, р<0, 01) в отличие от повышенного уровня ОПМу больных безжелтушными формами и желтушными формами лептоспироза без осложнений. У больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями в период разгара заболевания имелись достоверные отличия показателен эндогенной интоксикации (ВСНМПЛ, ОППЛ bchmм, ОПМ) от аналогичных показателей у больных лептоспирозом без осложнений. Наиболее тяжелые клинические и лабораторные проявления ЭИ отличали случаи лептоспироза с осложнениями, которые привели к летальному исходу. Так, в терминальной стадии заболевания отмечалось еще более значительное повышение уровня ВСНМПЛпо сравнению с тем же показателем у больных осложненным лептоспирозом с благоприятным исходом болезни (42, 67±1, 86 усл. ед. и 33, 1± 1, 94 усл. ед, соответственно, р<0, 05), а также снижение уровня ОПМ(43, 75±4, 19 и 67, 7±8, 73 мг/дл соответственно, р<0, 05), что достоверно в 2, 7-3, 0 раза ниже нормы. Уровень ВСНММтакже имел тенденцию к снижению, достоверно отличаясь от группы контроля в 3, 0-3, 3 раза (8, 17±0, 71 и 27, 4±6, 6 усл. ед. соответственно, р<0, 001). При проведении корреляционного анализа была выявлена прямая зависимость между повышением уровня ВСНМПЛи уровнем креатинина (r=+0, 51; р<0, 01) и мочевины (г=+0, 46; р<0, 05) у больных с желтушными формами лептоспироза с осложнениями, а также уровнем билирубина (r=+0, 82; р<0, 02) у тех же больных. Между уровнем bchmпл и ВСНММбыла выявлена тесная обратная корреляционная связь (r= -0, 61) у больных тяжелыми желтушными формами лептоспироза в период разгара болезни, что, по-видимому, указывает на ведущую роль нарушения функции почек в генезе нарастающей эндогенной интоксикации, которая носит преимущественно "ретенционный" характер.

Результаты изучения уровня ВСНМ в плазме, эритроцитах, моче при лептоспирозе в период разгара заболевания указывают на наибольшую диагностическую значимость показателен ЭИ в плазме крови и моче. Это согласуется с литературными данными о повышении уровня ВСНМПЛпри различной патологии - бруцеллезе (Кутманова А. З. и др. , 1995), вирусных гепатитах (Антонова Т. В. и др. , 1995, Серебряков Д. Ю. , 1994), язвенной болезни, перитонитах, ожогах, полиартритах (Туликова З. А. , 1994) и др. Снижение уровня ВСНММу больных лептоспирозом в период разгара заболевания соответствовало тяжести течения заболевания и степени нарушения функции почек. В литературе имеется много работ о снижении уровня ВСНММ, при острой и хронической почечной недостаточности (Долгин М. Р. , Слуцкин И. М. , 1987, Кишкун А. А. , Кудинова А. С. и др, 1990, Zimmerman L. et al. , 1986. ). У больных безжелтушными формами лептоспироза и желтушными формами без клинических и биохимических признаков ОПН уровень ВСНММдостоверно не отличался от нормы, хотя имел тенденцию к снижению. У больных желтушными формами лептоспироза с признаками ОПН уровень ВСНМ„ достоверно снижался в 2-2, 5 раза ниже нормы, в том числе у больных с летальным исходом заболевания в среднем в 3 раза ниже нормы. Уровень ОПМимел разнонаправленные изменения у больных лептоспирозом в периоде разгара: при безжелтушных формах и желтушных формах без осложнений отмечалось достоверное повышение уровня ОПМв 1, 6-1, 8 раза по отношению к норме, в случаях желтушных форм с осложнениями данный показатель достоверно снижался в 2 (у умерших в 3 раза) по сравнению с группой контроля. Полученные данные подтверждают известные факты об обязательном интерстициальном нефрите у всех погибших от лептоспироза (Комарова Д. В. и др. , 1995, Sitprija V. , Pipatanagul V. et al. , 1980) и могут служить дополнительным маркером глубины поражения почек при лептоспирозе. В период ранней реконвалесценции у большинства больных лептоспирозом без осложнений отмечалась нормализация показателей ЭИ. У больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями сохранялось достоверно повышенное содержание ВСНМПЛ в среднем в 1, 5 раза и снижение уровня ВСНММв 1, 8-2, 0 раза по сравнению с нормой, что позволяет использовать их определение для оценки полноты выздоровления.

Учитывая тесную взаимосвязь накопления токсических веществ в различных биологических средах, обоснованным следует считать использование предложенных М. Я. Малаховой (1994) рассчетных показателей, таких как ИИПЛ, ИИЭР, ИИЭР, BCHMПЛ/BCHMЭР, ИИПЛ/ИИЭР, ОППЛ/ОПЭР. Степень повышения ИИПЛсоответствовала периоду, тяжести течения заболевания и наличию осложнений: максимальный ИИПЛв первые 5-10 дней болезни был у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями (724, 9±86, 4 усл. ед. при норме 146, 5±7, 1 усл. ед, р<0, 001), в том числе у больных с летальным исходом заболевания ИИПЛповышался до 969, 6± 100, 9 усл. ед, что достоверно выше нормы в 6, 2-6, 7 раз. У больных безжелтушными формами лептоспироза и желтушными формами без осложнений ИИПЛбыл выше нормы в среднем в 1, 5-2, 0 раза. На 11-17 день болезни выявленные закономерности сохранялись, но если у больных безжелтушными формами и желтушными формами лептоспироза без осложнений выявлялась лишь тенденция к увеличению ИИПЛпо сравнению с более ранним сроком болезни, то в случаях желтушных формам с осложнениями отмечалось достоверное увеличение ИИПЛ почти в 1, 3-1, 5 раза (959, 7±64, 3 усл. ед и 724, 9±86, 4 усл. ед. соответственно). Сходную динамику имел общий ИИ: в период разгара заболевания максимальное повышение ИИ - в 2, 2-2, 4 раза выше нормы - выявлено у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями. В период ранней реконвалесценции лишь у больных желтушными формами с осложнениями сохранялся повышенный ИИ (в 1, 2-1, 3 раза по сравнению с нормой), во всех остальных случаях отмечалась нормализация этого показателя.

Анализ соотношения ИИПЛ/ИИЭРв начале периода разгара заболевания (5-10 день болезни) показал: чем тяжелее течение заболевания, тем выше был коэффициент ИИПЛ/ИИЭР. Максимально высокое значение показателя отмечалось у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями (в 4, 3-4, 7 раза, в том числе у умерших больных - в 5, 3-5, 4 раза выше нормы). У больных желтушными формами лептоспироза без осложнений и в случаях безжелтушных форм этот показатель превышал норму лишь в 1, 3-1, 4 раза. Характер изменения соотношения ИИПЛ/ИИЭРв первые 5-10 дней болезни позволяет считать его повышение прогностически неблагоприятным признаком, так как его увеличение в 3 и более раз указывает уже в ранние сроки заболевания на вероятность тяжелого течения. Схожую динамику имел показатель ВСНМПЛ/ВСНМЭР. В начале периода разгара коэффициент был повышен в среднем в 2, 5-3, 0 раза у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями, у больных без осложнений в 1, 5-2, 0 раза.

Повышенные значения коэффициентов подтверждает положение о том, что сорбционная емкость эритроцитов по отношению к веществам средней и низкой молекулярной массы у больных лептоспирозом снижена, что и приводит к быстрому накоплению токсических метаболитов в плазме крови и прогрессированию интоксикации. Таким образом, обоснованно использование коэффициентов ИИПЛ/ИИЭР, ВСНМПЛ/ВСНМЭРв начале заболевания (первые 5-10 дней болезни) для прогноза возможности тяжелого течения лептоспироза.

В период ранней реконвалесценции отмечалась тенденция к снижению и нормализации всех расчетных показателей тем в большей степени, чем легче форма заболевания. Так, ИИПЛу всех больных лептоспирозом без осложнений был в пределах нормы, а у больных желтушными формами лептоспироза с осложнениями оставался достоверно повышенным в среднем в 3, 0-3, 5 раза по сравнению с нормой.

Наибольшую значимость в оценке полноты выздоровления имеет такой показатель как соотношение ВСНМПЛ/ВСНМДР. Если у больных безжелтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесценции он оставался лишь незначительно повышен, то у больных желтушными формами был повышен, достоверно превышая норму в среднем в 1, 7 раза, и составлял в среднем 0, 6±0, 05 при норме 0, 36±0, 03. Показатель нормализовался лишь у 14, 8% реконвалесцентов. По-видимому, повышенный коэффициент BCHMПЛ/BCHMЭРсвидетельствует о незавершенности патологического процесса у больных желтушными формами лептоспироза в период ранней реконвалесценции, несмотря на отсутствие клинических признаков интоксикации у большинства обследуемых больных. При многих патологических состоящих установлено участие процессов липопероксидации клеточных мембран в механизмах повреждения различных органов и тканей (Владимиров Ю. А. ,1987, Дудник Л. Б и др. ,1987. , Kozar R. A, Мс Кеоnе B. J. ,et al. ,1994). Учитывая важную роль полиорганных нарушений при лептоспирозе, нами изучены процессы ПОЛ при этом заболевании. У всех 39 обследованных больных желтушной формой лептоспироза выявлены признаки усиления ПОЛ тем более выраженные, чем тяжелее заболевание. Так, у больных лептоспирозом с развитием тяжелых осложнений уровень продуктов ПОЛ в крови был существенно выше на всем протяжении заболевания, чем при неосложненном течении инфекции. Уровень ДК в первую декаду болезни при неосложненном течении лептоспироза составил 176, 34±6, 88 нмоль/мл, при осложненном 260, 24±6, 93 нмоль/мл (р<0, 001); уровень МДА соответственно 27, 39±1, 14 нмоль/мл и 43, 36±1, 20 нмоль/мл (р<0, 001). Показатели оставались стабильно высокими и на 11-17 день болезни. Уровень ДК в этот период при неосложненном течении инфекции в 3, 3-3, 5, а при развитии осложнений в 4, 5-4, 7 раз превышал норму. Аналогично изменялся в крови и уровень МДА. Таким образом, развитие осложнений при лептоспирозе сопровождалось существенным усилением процессов ПОЛ, что может иметь значение в механизмах их развития. Ранее было установлено существенное увеличение продуктов ПОЛ в крови при ИТШ (Эстрин В. В. и др, 1992 ), менингитах (Рослый И. М. , 1989), острой и хронической почечной недостаточности (Гринштейн Ю. И. , Лундина Т. А. , и др. ,1991; Brenner В. М. , Rector F. C. ,1991), сепсисе (Соболева М. К. , Шарапов В. И. ,1994). По мере купирования патологического процесса у всех обследованных выявлена лишь тенденция к нормализации показателей ПОЛ. Так, уровень ДК в период ранней реконвалесценции составил 103, 9±2, 35 нмоль/мл, что достоверно ниже, чем в разгар заболевания, но в 1, 7 раза выше нормы (норма 62, 34±3, 52 нмоль/мл, р<0, 01). Показатель МДА в этот период составил 24, 52±0, 68 нмоль/л при норме 16, 42±0, 74 нмоль/мл (р<0, 05), но был существенно ниже, чем в разгар инфекции.

Известно, что степень активности процессов липопероксидации мембран зависит от соотношения активности прооксидантных и антиоксидантных систем. Избыточная интенсивность ПОЛ, следовательно, может быть результатом повышения активности прооксидантных систем или антиоксидантной недостаточности, а также сочетания этих факторов (Айрапетянц М. Г. и др. , 1988, Антонова Т. Е. , 1993, Rotilio G. , 1985).

У всех обследованных больных желтушными формами лептоспироза обнаружено уменьшение антиокислительной активности крови (АОАК), причем тем значительнее, чем тяжелее заболевание. Так, у больных без осложнений и с осложнениями уже в первые 5-10 дней болезни показатели АОАК достоверно отличались между собой и составляли 12, 32±0, 25 и 8, 93±0, 40 соответственно при норме 16, 20±0, 75 (р<0, 05). По мере прогрессирования заболевания на 11-17 день болезни АОАК еще больше уменьшалась (соответственно 12, 19±0, 22 и 7, 58±0, 08). В этот период заболевания отмечались наиболее выраженные клинические проявления болезни и осложнений. Таким образом, в случаях осложненного течения лептоспироза выявлена максимальная активация процессов ПОЛ на фоне депрессии антиоксидантной зашиты плазмы.

Еще более существенное угнетение антиоксидантных свойств плазмы обнаружено у 7 больных, тяжелые осложнения у которых привели к летальному исходу. В первые 5-10 дней болезни средний показатель АОАК у этих пациентов был почти в 4 раза ниже нормы (4, 87±0, 12) и достоверно отличался (в 1, 5-2 раза) от этого же показателя у больных тяжелой формой, но выздоровевших. В терминальной стадии тенденция к резкому уменьшению общей АОАК сохранялась (4, 22±0, 12). Низкая антиоксидантная активность плазмы при тяжелом осложненном течении лептоспироза, особенно в случаях с летальным исходом, является условием для реализации повреждающего действия липопероксидации с развитием цитолиза и дистрофии в различных органах (Блюгер А. Ф. и др. , 1987, Банин Н. Н. , 1994, Halliwell В. , Chirico S. , 1993).

Интересна динамика содержания продуктов ПОЛ в крови у больных с развитием летальных осложнений. Так, уже в начале периода разгара - на 5-10 день болезни показатели ДК (186, 48±12, 48 нмоль/мл) и МДА (34, 03±1, 50 нмоль/мл) были существенно повышены по сравнению с нормой (в 2-3 раза). По мере прогрессирования заболевания, нарастания органной недостаточности вследствие развития осложнений в терминальной стадии обнаружена тенденция к уменьшению уровня продуктов ПОЛ в крови у этих больных (ДК - 107, 65±8, 02 нмоль/мл, МДА -30, 50± 1, 38 нмоль/мл).

Снижение уровня продуктов ПОЛ в крови на фоне нарастания тяжести состояния больного следует считать прогностически неблагоприятным. Оно может быть связано с разными причинами, например, с выраженной гипербилирубинемией, ингибирующей липопероксидацию (Дудуник Л. Б. и др. , 1986, Robertson P. et al. , 1982) или с включением дополнительных механизмов регуляции ПОЛ, в частности, в системе глутатиона (Барановская В. Б. , 1990), или с антиоксидантными свойствами ВСНМПЛ (Беляков Н. А. и др. , 1994, Туликова З. А. , 1991).

    ВЫВОДЫ

1. У всех больных желтушными и безжелтушными формами лептоспироза с первых дней заболевания закономерно развивается синдром интоксикации. Качественные и количественные отличия интоксикации зависят от наличия тяжелых осложнений, приводящих к существенным метаболическим нарушениям в результате поражения органов детоксикации. Так, индекс интоксикации плазмы при неосложненном лептоспирозе в разгар заболевания в 1, 5-2, 0 раза, а при развитии осложнений в 6, 0 - 6, 5 раз превышал норму.

2. У всех больных лептоспирозом показатели эндогенной интоксикации изменялись в зависимости от формы тяжести и периода заболевания, а также от наличия таких осложнений как острая почечная недостаточность, инфекционно-токсический шок и другие. Наиболее информативным показателем являются ВСНМ плазмы, уровень которых в разгар безжелтушной формы лептоспироза повышался в 1, 5-1, 8 раз, желтушной формы без осложнений - в 1, 8-2, 0 раза, желтушной формы с осложнениями в 3, 2-3, 5 раза превышал норму.

3. У больных лептоспирозом с сохранением функции почек выявлена тенденция к снижению уровня ВСНМ в моче на всем протяжении заболевания, в то время как в случаях тяжелого и осложненного течения заболевания обнаружено достоверное снижение этого показателя. При развитии осложнений - ОПН, ИТШ, ГС уровень ВСНМ в моче был снижен в среднем в 2-3 раза по сравнению с нормой не только в период разгара, но и реконвалесценции.

4. У всех больных желтушными формами лептоспироза отмечалось повышение в крови уровня продуктов ПОЛ, соответствующее тяжести течения и период} заболевания, а также наличию осложнений. Так, в период разгара заболевания уровни МДА и ДК при желтушной форме с неосложненным течением в среднем в 1, 8-2, 0 и в 3, 4-3, 6 раза, а при желтушной форме с осложнениями - в 3, 3-3, 4 и 4, 5-4, 6 раза соответственно превышали нормальные показатели. В период ранней реконвалесценции отмечалось достоверное снижение уровня МДА и ДК в крови, однако они оставались повышены в среднем в 1, 5 раза по отношению к норме.

5. У всех обследованных больных желтушными формами лептоспироза выявлено уменьшение резервной способности плазмы к индуцированному окислению, что свидетельствует о дисбалансе во взаимодействии про- и антиоксидантных систем. Минимальная антиоксидантная активность плазмы обнаружена у больных лептоспирозом с тяжелыми и смертельными осложнениями.

6. Выявленные патогенетические различия интоксикационного синдрома при осложненном и неосложненном течении лептоспироза обосновывают возможности прогнозирования тяжести течения заболевания с помощью определения соотношения ИИПЛ к ИИЭР, ВСНМПЛ к ВСНМЭР, антиокислительной активности плазмы.

    ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Повышение показателя ИИПЛ/ИИЭР более чем в 3 и ВСНМПЛ/ВСНМЭРболее чем в 2, 5 позволяет прогнозировать тяжелое и осложненное течение лептоспироза уже в ранние сроки заболевания.

2. В качестве критерия полноты выздоровления в период ранней реконвалесценции рекомендуется использовать нормализацию уровня ВСНМПЛ, ИИПЛ и соотношения ВСНМПЛ/ВСНМЭР, которое не должно превышать 0, 5. 3. Стойкое снижение уровня ВСНММ(в среднем в 2 раза) у больных желтушными формами лептоспироза с ОПН в период ранней реконвалесценции при нормализации в крови уровня креатинина и мочевины свидетельствует о сохраняющейся

функциональной неполноценности почек, что следует учитывать при выписке больных из стационара и диспансеризации.

4. Снижение показателя АОАК в 4 и более раз в сравнении с нормой следует считать прогностически неблагоприятным в отношении тяжелого течения заболевания.

    СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Прогностическое значение среднемолекулярных пептидов при вирусном гепатите В и лептоспирозе. //1ЛМИ им. акад. И. П. Павлова. - Л. , 1991. - 9 С. -Деп. в НПО "Союзмединформ" N 21179 от 1. 04. 91 (в соавт. с Т. В-Антоновой, А. В. Ефимовой, А. И. Грицевой).

2. Объективные методы оценки интоксикации при лептоспирозе//Актуальные проблемы инфекционной патологии: Тез. докл. - СПб. , 1993. - Т. 2. - С 12. 3. Клинико-лабораторная диагностика интоксикации у больных осложненными формами лептоспироза. //Интенсивная терапия инфекционных больных. Тез. докл. -СПб. , 1993. - С. 6 (в соавт. с М. М. Антоновым, М. Я. Малаховой, А. А. Шамаевым). 4. Интерстициальный нефрит ассоциированный с лептоспирозом // Клиническая морфология в нефрологии. Матер. I и II научно-практической конференций. - СПб. , 1994. - С. 58 (в соавт. с А. Л. Арьевьм).

5. Значение среднемолекулярных пептидов в оценке синдрома интоксикации при инфекционных заболеваниях. //Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины. Сб. матер. научно-практ. конф. - СПб. , 1995. - С. 27-28 (в соавт. с Т. В. Антоновой, А. И. Большаковой, А. З. Кутмановой, А. В. Хасан-Ахунтовой).