Лечение кологенных запоров - (реферат)

Дата добавления: март 2006г.

    ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ КОЛОГЕННЫХ ЗАПОРОВ

Мехдиев Д. И. , Тимербулатов В. М. , Каланов Р. Г. , Галлямов А. Х. , Фаязов Р. Р. , Лукашова Т. М.

    Башкирский государственный медицинской университет
    Кафедра хирургии с курсом эндоскопии ИПО
    г. Уфа

Проблема лечения хронических колостазов (ХКС) остается одной из актуальных проблем колопроктологии. До конца не изучены вопросы этиологии, патогенеза, диагностики, консервативного и хирургического лечения ХКС. Остаются неутешительными результаты хирургического лечения, по данным различных авторов количество неудовлетворительных результатов доходит до 27, 3-45, 9% [1, 2, 4]. По данным различных авторов [2, 3, 4] в развитых странах ХКС страдают 30-40% взрослого, трудоспособного населения, впрочем, женщины чаще, чем мужчины. У населения старше 60 лет, количество страдающих различной степени выраженности запорами доходит до 60%. На основании широкого распространения, большинство авторов обоснованно относят ХКС к болезням цивилизации.

Наш клинический опыт основан на лечении и наблюдении 335 больных страдающих кологенными запорами, из них 79 больных (23, 5%), хирургическим путем. Из оперированных 67 больных (84, 8%) в плановом порядке и 12 больных (15, 1%) в экстренном порядке. Женщин 262 (78, 2%), мужчин 73 (21, 7%). Средний возраст больных 46, 4 лет. Длительность заболевания от 6 месяцев до 32 лет. Из них в стадии компенсации 97 (28, 9%). субкомпенсации 174 (51, 9%), декомпенсации 64 (19, 1%).

Диагностическая программа включала в себя общеклинические, биохимические, эндоскопические (ректороманоскопия, колоноскопия), рентгенологические (ирригоскопия, пассаж бариевой взвеси), пассаж радиофармпрепарата, реовазография ободочной кишки, измерение тонической активности ободочной кишки (метод разработан В. М. Тимербулатовым) и внутрикишечного давления, по показаниям выполнялась биопсия стенки прямой кишки по Свенсону, а также изучалась микробная флора кишки.

Исследование микробной флоры выявило наличие дисбактериоза в стадии компенсации у 22 больных (22, 6%), в стадии субкомпенсации у 132 больных (75, 8%), в стадии декомпенсации у 63 больных (98, 4%).

Всем этим больным лечение начинали с комплексной консервативной терапии, включающей в себя диету, медикаментозное лечение с учетом моторной активности ободочной кишки, электростимуляцию, иглорефлексотерапию, ЛФК, массаж, лазеро- и магнитотерапию, забрюшинные новокаиновые блокады по разработанной в нашей клинике методике, коррекцию имеющегося дисбактериоза.

При подготовке кишечника к эндоскопическим исследованиям и оперативному лечению использовали препарат "Фортранс", это было эффективным практически у всех больных.

Хирургическое лечение получили 79 больных из них 18 мужчин (22, 7%), 61 женщин (77, 2%). В плановом порядке оперированы 67 больных (84, 8%), в экстренном порядке 12 (15, 1%).

В плановом порядке оперированы 67 больных, из них 15 мужчин (22, 3%), 52 женщин (77, 6%). Средний возраст составил 42, 3 года.

Показанием к плановому оперативному лечению больных с ХКС является: • осложненные формы ХКС (наличие некупируемого болевого синдрома, хроническая интоксикация, приступы толстокишечной непроходимости)

• отсутствие эффекта от консервативной терапии, прогрессивное нарастание симптомов заболевания, хронической интоксикации и болевого синдрома. Объем оперативного вмешательства зависел от нескольких факторов а) локализации и протяженность задержки бариевой взвеси; б) сопутствующих ХКС заболеваний ободочной кишки; в) наличии осложнений ХКС; г) состояния прямой кишки. Из 67 оперированных в плановом порядке 31 больной (46, 2%) был с долихосигмой. В 27 случаях (87, 1%) была произведена операция - левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзо-ректоанастомозом. В 4 случаях (12, 9%) была произведена резекция сигмовидной кишки с передней резекцией прямой кишки. Больных с долихоколон было 9 (13, 4%), из них в 7 случаях (77, 7%) произведена операция субтотальная колэктомия, в 2-х случаях (23, 3%) произведена операция левосторонняя гемиколэктомия.

С мегодолихоколон оперировано 2 больных (2, 9%), в одном случае произведена операция колэктомия с илеоректальным анастомозом, в другом - субтотальная колэктомия.

С синдромом Пайра, в чистом виде, оперировано 14 больных (20, 8%), практически во всех случаях произведено эндоскопическое низведение селезеночного изгиба ободочной кишки и адгезиолизис путем рассечения ободочно-селезеночной и ободочно-диафрагмальной связки и спаек.

Сочетание долихосигмы с синдромом Пайра было у 12 больных (17, 9%) практически во всех случаях произведена операция левосторонняя гемиколэктомия с наложением трансверзо-ректоанастомоза.

Из 41 гемиколэктомий выполненных по поводу ХКС, в 28 случаях (68, 2%) выполнена лапароскопически ассистируемая гемиколэктомия с экстракорпоральным наложением анастомоза. При наложении большинства анастомозов на уровне прямой кишки был использован аппарат АКА-2. Из послеоперационных осложнений у больных оперированных в плановом порядке отметим один случай ранней спаечной кишечной непроходимости, потребовавший релапаротомии, два случая анастомозита, и три случая нагноения послеоперационной раны. Летальных исходов не было. В экстренном порядке оперированы 12 больных, из них 3 мужчин (25%), 9 женщин (75%). Средний возраст составил 45, 6 года. Показанием к экстренной операции является осложнение ХКС в виде толстокишечной непроходимости при отсутствие эффекта от консервативной терапии. Все больные были оперированы после предоперационной подготовки. Диагноз верифицирован после рентгенологических и эндоскопических методов исследований. Надо отметить высокую информативность УЗИ брюшной полости при кишечной непроходимости.

У всех 12 больных клинически имел место заворот различных отделов ободочной кишки: заворот сигмовидной кишки - 9 случаев (75%), заворот поперечной ободочной кишки 2 случая (16, 6%), заворот левой половины ободочной кишки при длинной брыжейки нисходящего отдела 1 случай. Объем оперативной помощи зависел от наличия трофических изменений стенки кишки и распространенности перитонита. В 5 случаях (41, 6%) операция завершена устранением непроходимости путем разворота и различных фиксирующих приемов, в 6 случаях (50%) произведена резекция различных участков ободочной кишки с наложением анастомоза и лишь в 1 случае произведена резекция с выведением колостомы. В послеоперационном периоде имело место: один случай несостоятельности анастомоза, потребовавший релапаротомии и выведении сигмостомы и два случая нагноения послеоперационной раны. Летальных исходов не было.

Ближайшие и отдаленные результаты изучены у 46 больных (68, 6%) оперированных в плановом порядке и у 8 больных (66, 6%) оперированных в экстренном порядке. Результаты расценены нами как хорошие у 18 больных (39, 1%), удовлетворительные у 22 больных (47, 8%), неудовлетворительные у 6-х больных (13, 0%), перенесших резекцию сигмовидной кишки и левостороннюю гемиколэктомию. Наилучшие результаты получены при субтотальной резекции ободочной кишки, а при гемиколэктомиях лапароскопически ассистируемых операциях.

В послеоперационном периоде, несмотря на большой объем операций, активизировали больных практически через сутки после проведения операции. При проведении операций эндоскопическим и комбинированным способом требовалось значительно меньшее количество анестетиков, сокращались сроки заживления раны. Среднее пребывание больного на стационарном лечении составило при первом варианте 6 дней, при втором 10 дней. и 16 дней при традиционном способе. Таким образом, большинству больных с ХКС необходима консервативная терапия. Из оперативных методов лечения наиболее эффективна субтотальная колэктомия. Эндоскопические методы операций на ободочной кишке являются малотравматичным, эффективным методом и представляют большой интерес для дальнейшего развития.  

    Литература

1. Балтайтис Ю. В, Яремчук АЛ. , Радильский С. Е. Оценка функционального состояния прямой кишки при определении объема ее резекции у больных с хроническим колостазом. //Функциональная диагностика и эффективность лечения заболеваний пищеварения. - Материалы Республиканской научно-практической конференции. Вильнюс - 88 г. С 504 - 504.

2. Наврузов С. Н. Лечение больных толстокишечным стазом // Вестник хирургии. 1988. - №9. С. 123-127.

3. Саламов К. Н. , Ачкасов С. И. , Макоев С. Н. Оценка эффективности хирургического лечения запоров. // Проблемы колопроктологии. - Выпуск 16 - С 269 - 271. 4. Яремчук А. Я. , Радильский С. Е. , Топчий Т. В. , Морозова Н. Л. Хронический колостаз - особенности клиники и диагностики. // Вести. хирургии. -1990. -№ 7. - С. 113 - 115.

5. Федоров И. В. , Сигал Е. И. , Одинцов В. В... Эндоскопическая хирургия... М. 1998. , с. 273-284.

6. Dean P. Beart R. Nelson H. el al. Laparoscopic - Assisted Segmental Colectomy: Early Mayo Clinic Experience // Mayo Clin Prog. , 1994, vol. 69. p. 834 -8400'

7. Zucker K. A. Laparoscopic - assisted colon resection. Surg Endos, 8 (I): p7-12, 1994.