Коморбидность в психиатрии - (реферат)

Дата добавления: март 2006г.

    Коморбидность в психиатрии: взгляд на проблему

Проблеме коморбидности в последнее время уделяют довольно много внимания на страницах научных психиатрических журналов, что, с одной стороны, априорно свидетельствует об актуальности данной темы, а, с другой стороны, может говорить просто о популярности и своеобразной моде. В этой связи возникает вопрос, насколько коморбидность действительно представляет новую проблему, признанную наметить новые подходы а психиатрии, либо она является еще одной из попыток реанимировать давно установленные закономерности, которая ничего нового не принесет?

   Сам по себе термин "коморбидность" может быть дословно переведен как "соболезненность", что приминительно к психиатрии вызывает больше вопросов, чем дает ответов. Здесь следует сказать, что полной аналогии между психиатрией и соматической медициной провести нельзя. В самом деле, если одновременное наличие двух и более заболеваний, имеющих самостоятельные механизмы, в соматике встречается довольно часто, то совсем иначе дело обстоит в психиатрии.

   В данной науке мы не располагаем пока полными и исчерпывающими сведениями по этиологии и патогенезу психических заболеваний, и сведения о самостоятельности и независимости тех или иных заболеваний и расстройств часто носят спекулятивный характер. Поэтому правомернее говорить об относительной коморбидности. Это касается соотношения шизофрении и эндогенной депрессии (случаи так называемых постпсихотических депрессий у больных шизофренией) [4, 15]; депрессивных и тревожных расстройств (сочетание большого депрессивного эпизода и панического расстройства); тревожных расстройств и соматизации (сочетание соматоформных расстройств с паническим расстройством) [2 - 3, 6 10, 13, 14].

   Очевидно, что отсутствие четких представлений о механизмах психических заболеваний и расстройств послужили одной из причин введения в практику психиатрии унифицированных и стандартизированных классификаций, таких как МКБ-10 и DSM-IV (последняя преимущественно применяется в США, но используется в научных исследованиях и психиатрами других стран).

   Характеризуя основные подходы, используемые в подобных классификациях, следует сказать, что они основаны на конвенциональных принципах, и диагностика осуществляется в соответствии с определенной договоренностью. Подобный подход, несомненно, отличает жесткая формализация, когда наличие нескольких определенных характеристик состояния при исключении других позволяет остановиться на какой-то определенной диагностической категории. Это позволяет избежать трудоемкой работы по сбору анамнеза, что весьма характерно для отечественной психиатрии и позволяет придти к диагностическому заключению ценой наименьших затрат.

   Вместе с тем, сам по себе такой подход подразумевает возможность наличия нескольких диагностических категорий на равных основаниях, когда имеются в наличии признаки, характерные для нескольких диагнозов, каждый из которых имеет право на самостоятельность. Именно в этих случаях и говорят о коморбидности. Таким образом, коморбидность выступает как результат диагностической неопределенности, когда имеется равная вероятность для каждого из диагнозов. Это в наибольшей мере характерно для области пограничных нервно-психических расстройств, среди которых ранее наиболее частыми были диагнозы неврозов.    Однако, как в МКБ-10, так и в DSM-IV, диагноза "невроз" вообще уже не существует. Вместо этого в качестве самостоятельных диагностических категорий выделяются "расстройства настроений" и "тревожные расстройства", для которых приводятся строгие диагностические критерии безотносительно причины, способной вызывать эти состояния. Таким образом, тревожные расстройства, которые ранее относились к неврозам, в настоящее время в плане причинности уравниваются с аффективными расстройствами, которые в большинстве случаев возникают как эндогенные.

   Исходя из этого, можно и всю гамму тревожных расстройств рассматривать как эндогенные по происхождению (здесь эндогенное отношения к шизофрении не имеет В. К. ), т. е. детерминированные какими-то скрытыми от нас факторами, предположительно генетическими.

   Клиническая реальность и многочисленные литературные данные убедительно показывают, что между тревожными и депрессивными явлениями существует больше общего, чем различий, хотя полностью свести одну феноменологию к другой будет заведомо неверным.

   Не останавливаясь на психопатологических дефинициях тоскливого и тревожных аффектов, подчеркиваем, что опыт психиатрии безотносительно национальных особенностей той или иной школы, традиционно разделяет эти феномены. Речь, таким образом, идет о разных явлениях, которым в житейском и психопатологическом смысле слова придается совершенно различное значение.    В то же время хорошо известно, что депрессивный и тревожный симптомокомплексы часто сочетаются и имеют перекрытие в симптоматике. Так, симптомы беспокойства, психической тревоги и соматической тревоги встречаются у 42 - 72% больных с диагнозом большого депрессивного расстройства [9, 10, 13]. Более того, примерно у трети подобных больных встречаютсяпанические атаки[6, 106 13]. Напротив, у больных с первичным диагнозом панического расстройства в 40 - 80% случаев имеются указания на большой эпизод [6, 13].    В хронологическом аспекте тревогапредшествует депрессии у 15 - 33% больных [13]. Другая разновидность тревожных расстройств- генерализованное тревожное расстройство (ГТР), - возникает раньше депрессивного расстройства в 54% случаев [13].    Социальная фобияпредставляет сравнительно новую диагностическую категорию среди рубрики тревожных расстройств. Существенно, что у 35 - 70% больных диагнозом социальной фобии в анамнезе имеются указания на депрессии [13].

   Паническое расстройство довольно часто может сочетаться с диагнозом соматоформного расстройства[8]. Так в исследовании Lopez-Ibor [14] показано, что соматоформное расстройство встречается у 59, 7% больных с первичным диагнозом панического расстройства, ипохондрические состояния - у 45, 8% больных и хронические соматические жалобы - у 48, 6% больных паническим расстройством. При анализе рассмотренных типов симптоматики у больных с генерализованным тревожным расстройстве частота их соответственно составила 66, 7%, 23, 3% и 50% [14].    Следует также указать на взаимные переходы и коморбидность между отдельными категориями тревожных расстройств. Так, в упомянутом исследовании Lopez-Ibor [14] частота генерализованной тревоги у больных паническим расстройством составляла 40, 3. Подчеркивается, что чистые варианты генерализованного тревожного расстройства (ГТР) встречаются значительно реже, чем коморбидные [12, 13, 14].

   Другой относительно самостоятельный вариант представляет обсессивно-компульсивное расстройство(соответствует диагнозу невроза навязчивой в традиционной отечественной психиатрии). Установлено, что примерно у одной трети больных этой диагностической категории встречается коморбидная большая депрессия, тогда как симптоматика депрессии любой степени тяжести может встречаться даже у 80% больных ОКР [6].

   Данные о коморбидности депрессии, тревоги и навязчивостей подтверждаются и в генетических исследованиях. Установлено, что имеется перекрестная наследственная передача между названными вариантами. Так, у детей родителей, страдающих тревожными растройствами, высок риск развития не только тревожных расстройств, но и депрессии. Напротив, у детей, родители которых страдают депрессией, может возникнуть и депрессия, и тревожное расстройство [13].    Многочисленные биологические исследования в целом также подтверждают патогенетическое единство тревоги и депрессии. Так, тест дексаметазонового подавления выявляет отсутствие супрессии (подавления) примерно у одной трети больных паническим расстройством [7, 13]. В исследовани Gulley и Nemeroff [11] было установлено отсутствие подавления кортизола у 50% больных большой депрессией и 27% больных с диагнозом ГТР. Таким образом, как депрессия, так и тревога, приводят к сходному нарушению регуляции кортизола за счет вовлеченности в процесс гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.    Из биологических исследований данной проблемы следует указать и на результаты, полученные при применении компьютерной томографии мозга у подобных больных. Так, в одном из исследований установлено, что в случае резистентной тревоги и депрессии на томограмме можно обнаружить атрофию височной доли справа, чему соответствуют и результаты нейропсихологических тестов, показывающих дисфункцию этого отдела мозга [5, 13]. Исходя из этого, можно предположить, что как в основе депрессии, так и тревоги, лежит дисфункция правого полушария мозга [5, 13].

   Эффективность определенных антидепрессантов при лечении не только депрессий, но и различных тревожных состояний, обсессий, симптоматики соматизации (С. Н. Мосолов, 1996) также подтверждает общее патогенетическое звено, лежащее в основе всех перечисленных расстройств.

   Некоторые авторы в этой связи предпочитают говорить о расстройствах аффективного спектра, куда помимо названных вариантах включают булимию, алкоголизм, наркомании (12). Существенно, что наибольшей эффективностью для лечения всех этих расстройств обладают антидепрессанты, механизм действия которых сводится к избирательному торможению обратного захвата серотонина, что позволяет рассматривать дефицит серотонина как важный компонент в происхождении депрессивной и коморбидной с ней симптоматики.

   Действительно, данный механизм в последние годы рассматривается как основной и универсальный для развития аффективной патологии. Очевидно, что серотониновый дефицит приводит к неспецифическому состоянию "общего дистресса" (10), лежащего в основе депрессивной и тревожной симптоматики. В этом плане полагают, что попытки разграничения этих феноменов носят сугубо искусственный характер и фактически речь идет о более сложном синдроме, состоящем как из депрессивной, так и тревожной симптоматики.

   Введение в МКБ-10 категории смешанного тревожно-депрессивного состояния явилось фактически прямым ответом на это предположение.    При этом клиницисты получили возможность обойти все спорные в плане диагностики случаи, если состояние определяется и депрессивной, и тревожной симптоматикой.

   Выделение данной категории в качестве самостоятельной имеет не только теоретическое, но и большое практическое значение. Это вызвано том, что подобные смешанные состояния отличаются в целом худшим прогнозом течения, результативностью психофармакотерапии и высоким риском суицидов. Больные такого типа также отличаются значительно более тяжелой симптоматикой по сравнению с больными, страдающими некоморбидными расстройствами [9, 13], а также примерно в два раза чаще обращаются к врачам [13]. В целом полагают, что чем большее количество диагнозов встречается у больного, тем более тяжелая симптоматика у него имеется и тем хуже он реагирует на психофармако-и психотерапию и тем хуже выражена социальная адаптация [6, 13].

       

  Таким образом, рассмотренные данные показывают, что коморбидность психопатологических феноменов (главным образом тревоги и депрессии) фактически свидетельствует о сложном, переходном синдроме, имеющем неблагоприятное прогностическое значение. Сам по себе термин "коморбидность" применительно к этим случаям, на наш взгляд, нельзя считать удачным, поскольку речь скорее идет о сочетании симптомокомплексов, а не болезней.

   Иная система отношений складывается при сочетании психических растройств с соматическими заболеваниями. В этих случаях действительно можно говорить о коморбидности, поскольку каждое из заболеваний (расстройств) имеет самостоятельную причину и отличия в патогенезе, хотя это нуждается в подтверждении в специальных исследованиях.

   В данном контексте можно указать на сочетание депрессивных расстройств с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, деменцией, инсультом, болезнью Паркинсона и раком [6]. Частота подобных сочетаний достигает 20 - 50% [6]. Подобное сочетание следует иметь в виду, как психиатрам, так и интернистам, поскольку эти состояния часто своевременно не распознаются и не лечатся [6].    Депрессия сама по себе может ухудшать прогноз соматического заболевания, в частности, инфаркта миокарда. При этом в постынфарктном периоде частота летальных исходов выше среди больных с депрессией, чем без нее.    С другой стороны, у больных, перенесших инсульт, высок риск развития депрессии в интервале от 6 месяцев до 2 лет после инсульта [6].    Лечение коморбидных тревожных и депрессивных состоянийпредставляет большые трудности, что уже отмечалось выше. Тем не менее не лечить подобные расстройства нельзя. В этой связи возникает задача по своевременному выбору адекватной терапии. Депрессивный симптомокомплекс представляет собой терапевтическую мишень для лечебных мероприятий.

   В настоящее время психиатры имеют в своем распоряжении большое число антидепрессантов, различающихся между собой по механизму действия.    При выборе конкретного препарата следует иметь в виду, что прогностически релевантными (т. е. имеющими значение для прогноза эффективности терапии) для конкретного типа препарата являются не признаки, образующие психопатологическое ядро синдрома, а признаки, примыкающие к ним из других регистров, т. е. лежащие в зоне перекрытия, маргинальные характеристики синдромов. В соответствии с этим правилом, прогностически значимыми признаками для антидперессантов при депрессиях является выраженность тревожной симптоматики (отрицательное прогностическое значение), фобические опасения и обсессии (положительное прогностическое значение). Напротив, прогностически релевантными показателями для назначения бензодиазепинов при лечении панического расстройства является не тревога, а депрессия, фобические опасения, агрессивность (имеют положительное прогностическое значение) [1].

   Конкретно можно рекомендовать назначение кломипрамина и избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина при депрессиях, сопровождающихся выраженной обсессивно-компульсивной и фобической симптоматикой.    При паническом расстройстве с депрессией препаратами выбора также будут кломипрамин и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (сертралин, флувоксамин, пароксетин). При паническом расстройстве, коморбидном с соматоформным расстройством более целесообразным назначение алпразолама или клоназепама.

   Завершая рассмотрение проблемы коморбидности в психиатрии, можно сказать, что она родилась в ответ на наши неполные знания о закономерностях образования сложных психопатологических феноменов. Тем не менее именно эта проблема способствовала пересмотру значения и роли некоторых психотропных препаратов, применяемых в психиатрии. В этом аспекте кломипрамин, равно как и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина предстают перед нами не просто как антидепрессанты, но в то же время и как эффективные антиобсессивные и антифобические средства. Аналогично этому алпразолам является не просто традиционным анксиолитиком бензодиазепиновой структуры, но и антидепрессантом.    Все это в конечном счете позволяет проводить более эффективную терапию коморбидных тревожно-депрессивных состояний.    

    Литература:

   1. Калинин В. В. Тревожные состояния у больных эндогенными психозами и с невротическими расстройствами. Автореф. дисс. докт. мед. наук. М. , 1996. - 46 с.

   2. Мосолов С. Н. Клиническое применение современных антидепрессантов, С-П. , 1995. - 556 с.

   3. Смулевич А. Б. , Дубницкая Э. Б. , Тхостов А. Ш. и др. Под ред. А. Б. Смулевича. Депрессии и коморбидные расстройства. М. , 1997. - С. 28 - 53.    4. Ясперс К. Общая психопатология (пер. с немецкого). М. , 1997. - 1053 с.    5. Abramson R, Katz D. J Clin Psychiat 1989; 50(2): 70-1.

   6. Burrows B, Norman T. Refractory Depression New Issues. XXICINP Congress 1996, Melbourne, P. 18-20.

   7. Coryell W, Endicott I, Andersen N, et al. Am J Psychiatry 1988; (145(3): 293-300.

   8. Fava B, Brandi S, Saviott F, et al. Psychosomatics 1990; 31(3): 351-353.    9. Fawcet J, Kravits H. J Clin Psychiatry 1983; 44(1): 8-11.    10. Frances A, Manning D, Marin D, et al. Psychopharmacology 1992; 106(Suppl. ): 82-6.

   11. Gulley L, Nemeroff C. J Clin Psychiatry 1993; 54(Suppl. 1): 16-9.    12. Hudson J, Pope H. Am J Psychiatry 1990; 147(6): 552-64.    13. Lapierre Y, Hamilton D. Focus on depression and anxiety, November, 1993; 4(4): 76-81.

       14. Lopez-Ibor J. J Clin Psychiatry 1990; 51(9): 62-4.