Комбинированный ожог обоих глаз I степени, травматический кератит - (реферат)

Дата добавления: март 2006г.

    ДНЕПРОПЕТРОВСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ НАРОДНОЙ МЕДИЦИНЫ
    КАФЕДРА ВАЛЕОЛОГИИ
    КУРС ОФТАЛЬМОЛОГИИ
    История болезни
    ФИО: Ленский Олег Николаевич.

DS. : Комбинированный ожог обоих глаз I ст. , травматический кератит.

    Руководитель: доц. Л. М. Одинцова.

Куратор: студент медицинского факультета, V курса, 1го десятка Д. В. Солоп.

    Днепропетровск – 2002г. Ф. И. О. Ленский Олег Николаевич
    Пол: мужской
    Домашний адрес: Днепропетровская область, г. Подгороднее
    Дата поступления: 1. 01. 2002г.
    Диагноз при поступлении: Комбинированный ожог обоих глаз.
    Возраст: 19 лет

Диагноз клинический: Комбинированный ожог обоих глаз I ст. , травматический кератит.

    Жалобы больного:

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение.

    Anamnesis morbi:

Больным себя считает с 1. 01. 2002 года, когда в 0015при попытке использования пиротехники кустарного производства, взорвалась магниево-марганцевая смесь в результате чего и получил травму глаз. Дома промывали глаза водой и закапывали капли (названия не указаны). Была вызвана карета скорой помощи, которая и доставила пострадавшего в офтальмологическое отделение областной клинической больницы им. Мечникова.

    Anamnesis vitae:

Социально-бытовые условия удовлетворительные. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Болезнь Боткина, кожвен-заболевания отрицает. Из перенесенных заболеваний отмечает пневмонию, аллергологический анамнез без особенностей, популяция“А”.

    Status praesens obgectivus:

Положение больного активное, телосложение правильное, сознание ясное. Кожа и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Ногти без деформации, подкожно-жировая клетчатка развита хорошо. Со стороны костно-мышечной системы патологий не выявлено.

    Органы дыхания:

Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины участвуют в акте дыхания симметрично.

Сравнительная перкуссия легких: над легкими определяется легочной звук, симметричный с обеих сторон.

    Топографическая перкуссия легких:
    Линия перкуссии правое легкое левое легкое
    1. L. parasternalis 5 м/р
    2. L. clavicularis media 6 ребро
    3. L. axillaris anterior 7 ребро 7 ребро
    4. L. axillaris media 8 ребро 8 ребро
    5. L. axillaris posterior 9 ребро 9 ребро
    6. L. scapularis. 10 ребро 10 ребро

7. L. paravertebralis остистый отросток 11 грудного позвонка Экскурсия нижних краев легких в пределах нормы.

    Органы кровообращения

Шейные вены в горизонтальном положении не набухшие . Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье.

    Относительная граница тупости сердца:
    Правая: По правому краю грудины.

Левая: На один сантиметр кнутри от ЛСКЛ по пятому межреберью. Верхняя: Третье ребро по левой парастернальной линии. Абсолютная граница тупости сердца:

    Правая: По левому краю грудины

Левая: На один сантиметр кнутри от границы относительной тупости. Верхняя: Четвертое ребро по левой парастернальной линии. Аускультация сердца:

    Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет.
    АД 130 /80 мм. рт. ст.

Пульс на периферических артериях симметричный . ЧСС 80 ударов в минуту.

    Органы пищеварения:

Аппетит хороший, язык влажный обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Диспепсических явлений нет . Селезенка не пальпируется.

    Размеры печени по Курлову:
    1. По правой СКЛ 9 см.
    2. По срединной линии 8 см.
    3. По левой реберной дуге 6 см.
    Органы выделения:

Дизурических явлений нет. Почки не пальпируются . Симптом поколачивания по 12 ребру отрицательный с обеих сторон.

    Органы кроветворения:

Кровотечений нет. Цвет кожи и видимых слизистых оболочек обычной окраски.

    Нейро-психическое состояние:

Сон нормальный. Отмечает боли в левой половине головы. Сознание ясное. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологических рефлексов не выявлено.

    Эндокринная система:
    Щитовидная железа не увеличена, жалоб не предъявляет.
    Status lokalis:
    Левый глаз (S)
    Правый глаз (D)

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены.

В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

    Поле зрения в норме:
    Цветоощущение нарушено по врожденному типу.

Рефракция эметропическая. Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Отмечается умереновыраженная, смешанная иньекция глазного яблока, преимуощественно перикорнеальная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Зрачек 4 мм. в диаметре (под атропином), реакция на свет прямая и содружественная отсутствуют. Область зрачка черного цвета, хрусталик прозрачный. Глазное дно: диск зрительного нерва бледнорозового цвета, границы четкие, калибр сосудов равномерый, желтое пятно и периферическая сетчатка не изменены. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

    Поле зрения в норме:
    Цветоощущение нарушено по врожденному типу.
    Клинический диагноз:

Комбинированный ожог обоих глаз I ст. , травматический кератит. Обоснование клинического диагноза:

Клинический диагноз выставлен на основании данных жалоб больного на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. На основании данных анамнеза болезни: болеет с 1. 01. 2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

    На основании локального статуса:

Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

    Данные лабораторных методов исследования:
    Клинический анализ крови
    гемоглобин
    эритроциты
    цветной показатель
    количество лейкоцитов
    эозинофилы
    сегментоядерные
    лимфоциты
    моноциты
    СОЭ
    146 г\л
    4. 7 х 1012/л
    0. 96
    3 х 109/ л
    1
    56
    35
    4
    7 мм\ч
    Анализ мочи
    цвет
    реакция
    удельный вес
    белок
    сахар
    лейкоциты
    эритроциты
    эпителий
    светло-желтый
    кислая
    1012
    0. 033 г\л
    0
    1-2 в поле зрения
    свежие 0-2 в поле зрения
    плоский 1-3 в поле зрения
    Биохимический анализ крови:
    мочевина
    креатинин
    холестерин
    билирубин
    АЛТ
    6. 4
    0, 07
    8. 3
    10. 88
    0. 4
    Лечение:
    А) воздействие на вторичную инфекцию:
    Rp. : Penicillini 200000 ED
    Sol. Natrii chlorati 0. 85% 20. 0
    MDS. Глазные капли, закапывать по 2 капли каждый час.
    Rp. : Sol. Furacilini 1: 5000 200. 0
    DS. Для промывания коньюнктивального мешка 4-6 раз в сутки.
    Б) лечение осложнений, в частности иридоциклита:
    Rp. : Sol. Atropini sulfurici 1% 10. 0
    DS. Глазные капли, по 1-2 капли 3 раза в день в оба глаза.
    Rp. : Em. Cortisoni 1% 10. 0

DS. По 1-2 капли закапывать в коньюнктивальный мешок обоих глаз каждые 2 часа.

Эпикриз: Больной Ленский Олег Николаевич 1982 года рождения, проживающий по адресу Днепропетровская область, г. Подгороднее, поступил 1. 01. 2002г. в глазное отделение областной клинической больницы им. Мечникова с диагнозом: Комбинированный ожог обоих глаз I ст. , травматический кератит.

При поступлении больной жаловался на боли в области век и в глазах, на чувство инородного тела в глазах, на слезотечение. Из анамнеза болезни: болеет с 1. 01. 2002 года, травму получил при взрыве магниево-марганцевой смеси.

    Из анамнеза жизни: патологий не обнаружено.

Из объективного статуса: особых изменений не выявлено. Локальный статус: Правый глаз: Кожа век отечная, гиперемированная. Глазная щель сужена. Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца. В свете щелевой лампы видны импрегнированные кусочки марганца в толще роговой оболочки, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме.

Левый глаз: Рост ресниц правильный, ресницы уменьшены в размере за счет ожога. Слизистая век рыхлая, гиперемированная, отечная. Роговая оболочка отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. В свете щелевой лампы виден инфильтрат на роговой оболочке 1*1 мм. с нечеткими границами, выражены складки десцеметовой оболочки, умеренный отек роговой оболочки. ВГД (внутриглазное давление) пальпаторно в норме. В отделении больной получает: раствор пенициллина в каплях, раствор фурацилина в каплях, атропин в каплях и эмульсию кортизона в каплях.

    В динамике: Без изменений .
    Продолжается лечение.
    Дневник:

4. 01. 02г. состояние больного удовлетворительное. При осмотре Роговая оболочка левого глаза умеренно отечная в ее толще импрегнированы кусочки марганца, передняя камера средней глубины, влага передней камеры прозрачная. Роговая оболочка правого глаза умеренно отечная в парацентральной области, имеет инфильтрат 1*1 мм. с нечеткими границами, серого цвета. Передняя камера глаза средней глубины, влага ее прозрачная, радужная оболочка серого цвета, рисунок ее четкий. Со стороны других органов и систем больной жалоб не предъявляет.

    Список используемой литературы:

Ковалевский Е. И. Офтальмология: учебник. -М. : Медицина, 1995. – 170-180с. А. І. Дашевський, О. І. Кузіна, С. П. Шмуль Практичні заняття з очних хвороб: підручник. -Київ: “вища школа”, 1971. – 144-160, 203-206с.

Одинцова Л. М. Офтальмология и ирридодиагностика: конспект лекций. -Днепропетровск, 2001.