История родов - (реферат)
Дата добавления: март 2006г.
Западно-Казахстанская Государственная Медицинская Академия им. М. Оспанова.
Кафедра Акушерства и Гинекологии.
Зав. кафедрой:
Преподаватель:
Ф. И. О. – Горовая Наталья Витальевна
Возраст – 21 год.
Диагноз – Беременность 39-40 нед. Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Отягощённый акушерский анамнез. Кольпит. Операция и пособия в родах: Амниотомия. Родовозбуждение окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг). Разрывы клитора. 2 шва. Осмотр шейки матки.
Куратор: студент 407 группы
педиатрического факультета
Скок Александр.
Паспортная часть.
Ф. И. О. – Горовая Наталья Витальевна.
Возраст – 21 год.
Национальность – русская
Образование – полное среднее
Место работы – домохозяйка
Домашний адрес – ул. Бр. Жубановых 292 – 73.
Дата и час поступления в стационар – 13. 03. 02 г. в 9 00 ч.
Дата начала курации – 15. 03. 02 г.
Жалобы.
На момент поступления предъявляла жалобы на: схваткообразные боли в низу живота слабой интенсивности, нерегулярные, продолжительностью 10-15 секунд, отёчность голеней, небольшое головокружение, головную боль. На момент курации: на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 мин), продолжительностью 40-45 секунд.
Anamnesis.
1). Anamnesis vitae.
Родилась в городе Актобе. Масса тела при рождении –3. 000 кг. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне образовательную школу. Перенесённые заболевания в детстве–ОРЗ, ОРВИ. Гинекологические заболевания отрицает. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес) отрицает. Страдает ожирением II ст. , хроническим пиелонефритом. Многоплодия у близких родственников не отмечалось. В сроке 36-37 нед. находилась на стационарном лечении в ГПЦ по поводу гестоза II ст. , в результате эффективного лечения была выписана через 1 нед. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет.
2). Акушерский анамнез.
Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 29 по 5 дней. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные. Половая функция. Половую жизнь начала с 17 лет. Замужем, брак зарегистрирован. Срок возможного зачатия– 20 июня 2001 г. Здоровье мужа хорошее. Детородная функция. Общее количество беременностей - 2. На 2 году половой жизни наступила первая беременность. Первая беременность–3 года назад завершилась миниабортом, без осложнений. Наличия акушерских операций (щипцы, кесарево сечение, вакуум экстракция плода) не было. Течение настоящей беременности, родов, послеродового периода. Дата последней менструации–6. 06. 01 г. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 6-7 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Течение первой половины беременности без особенностей. Первые шевеления плода ощутила в сроке 24-25 нед. Течение второй половины беременности до поступления в клинику. В сроке 36-37 нед. появились отёки II ст. , головная боль и головокружение (АД поднялось до 150/90 мм рт. ст. )–был диагностирован гестоз II ст. , женщина была помещена в стационар (ГПЦ), в результате эффективной терапии была выписана через 1 нед. Угрозы прерывания беременности не было. Кровотечений во время беременности не было. II (А) группа крови, Rh - .
Объективное исследование (общее и специальное)
А. Общее исследование:
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 160 см, масса – 89. 5 кг, температура тела – 36, 80 С. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное сильное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Костно-мышечная система- деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается. Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД –23/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт. ст. , во время беременности - от 100/60 до 150/90 мм рт. ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.
Органы пищеварения.
Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта бледная, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.
Органы мочевыделения.
Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств.
Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.
Б. Специальное акушерское исследование.
Исследование таза.
Исследование таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияния на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производится путём осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают ромбу Михаэлиса. Пояснично-крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей; нижний–верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи–выступами ягодичных мышц. При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При неправильных телосложениях и форме таза ромб выражен недостаточно отчётливо и форма его изменяется. При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей.
Измерение таза.
Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерения производятся тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнажённым животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа, лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера. Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер в норме – 25-26 см. Distantia cristarum –расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В среднем– 28-29 см. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. В среднем – 30-31 см. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. В норме разница между D. Spinarum и D. Cristarum составляет 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза. Conjugata externa –прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую–вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Conjugata diagonalis –расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она вычисляется при влагалищном исследовании, которое производится при соблюдении всех правил асептики и антисептики. 2 и 3 палец вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, тыл их упирается в промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого 2 пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая 2 пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки 3 пальца до точки, соприкосавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12, 5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1. 5–2 см. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Размеры выхода таза. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в стороны и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычно тазомером. Одну пуговку прижимают к середине нижнего края симфиза, другую–к верхушке копчика. Полученный размер больше истинного, для его вычисления нужно из полученного вычесть 1. 5 см. Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной длине нужно прибавить 1-1. 5 см. Форма лонного угла. При нормальных размерах таза он равен 90-1000. Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лонных и седалищных костей; соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления ассиметрии таза измеряют следующие косые размеры: расстояние от передней верхней ости одной стороны до задне - верхней ости другой стороны и наоборот; расстояние от верхнего края симфиза до правой и левой задне - верхней остей; расстояние от надкрестцовой ямки до правой и левой передне – верхней остей. Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. Разница, превышающая 1 см, указывает на ассиметрию таза. При необходимости получить дополнительные данные производят R – исследование. Для суждения о толщине костей таза значение имеет измерение окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина–14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерениям большого таза.
1. Размеры таза.
Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 27 см. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 29 см. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 32, 5 см. Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 21 см. 2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответсвуют заднее-верхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 12х12 см. 3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У роженицы - 16 см.
4. Высота дна матки над лоном - 40 см.
Срок беременности, мес.
ВСДМ, см
Срок беременности, мес.
ВСДМ, см
IV
V
VI
VII
6-7
12-13
20-24
24-28
VIII
IX
X
28-30
32-34
28-32
5. Окружность живота - 110 см.
6. Длина плода – 56 см
прямой размер головки – 13 см
7. Предполагаемая масса плода - 4100 гр. +- 100 гр.
По Жордания – 110*40 = 4. 400 гр.
8. Наружное акушерское исследование.
Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому.
Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу. Первый приём наружного акушерского исследования. Ладони обеих рук располагают на дне матки, пальцы рук сближают; осторожным надавливанием вниз определяют уровень стояния дна матки, по которому судят о сроке беременности. Первым приёмом определяется часть плода, располагающаяся в дне матки. Второй приём наружного акушерского исследования. Вторым приёмом определяют спинку и мелкие части плода; по положению спинки судят о позиции и виде. Обе руки со дна матки перемещают книзу, до уровня пупка, и располагают на боковых поверхностях матки. Пальпацию частей плода производят поочерёдно правой и левой рукой. Левая рука лежит на одном месте, пальцы правой руки скользят по боковой поверхности матки и ощупывают обращённую туда часть плода. Затем правая рука лежит спокойно на стенке матки, а левая ощупывает части плода, обращённые к правой стенке матки. Второй приём позволяет определить тонус матки и её возбудимость (сокращения в ответ на раздражение, вызванное пальпацией), прощупать круглые связки матки, их толщину и расположение. По расположению круглых связок судят о месте прикрепления плаценты. Если круглые связки книзу расходятся, плацента расположена на передней стенке, если сходятся– на задней. Третий приём наружного акушерского исследования. Третий приём служит для определения предлежащей части плода. Одну руку кладут немного выше лонного сочленения так, чтобы 1 палец находился на одной стороне, а остальные–на другой стороне нижнего сегмента матки. Медленными и осторожными движениями пальцы погружают вглубь и обхватывают предлежащую часть. Головка прощупывается в виде плотной округлой части, имеющей чёткие округлые контуры. При тазовом предлежании прощупывается объёмистая мягковатая часть, не имеющая округлой формы. При поперечных и косых положениях предлежащая часть не определяется. Третьим приёмом можно определить подвижность головки. Короткими, лёгкими толчками стараются сдвинуть её справа налево и наоборот; при этом исследующие пальцы ощущают баллотирование головки. Третий приём следует производить осторожно и бережно, т. к. резкие движения вызывают болезненные ощущения и рефлекторное напряжение мышц передней брюшной стенки. Четвёртый приём наружного акушерского исследования. Этот приём позволяет определить не только характер предлежащей части, но и уровень её стояния. Исследующий встаёт справа, лицом к ногам беременной. Ладони обеих рук располагают на нижнем сегменте матки справа и слева, кончики пальцев доходят до симфиза. Вытянутыми пальцами осторожно проникают вглубь по направлению к полости таза и кончиками пальцев определяют предлежащую часть и высоту её стояния. При помощи 4 приёма на предлежащей головке можно определть затылок и подбородок, а также величину головки, плотность её костей, постепенное опускание головки в таз во время родов. 1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода). 2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей. 3-й прием: цель - определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее балотирование). 4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).
9. Аускультация.
Выслушивание живота беременной производится акушерским стетоскопом. При выслушивании живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить разные звуки, исходящие из организма матери. К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Путём выслушивания сердечных тонов выясняют состояние плода. Сердечные тоны стетоскопом прослушиваются с 18-20 нед. и с каждым месяцем становятся отчётливее. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчётливее со стороны его грудной клетки. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева– при 1 позиции, справа – при 2. При тазовых предлежаниях сердцебиение наиболее отчётливо выше пупка на той стороне, куда обращена спинка; слева– при 1 позиции, справа – при 2. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота; при заднем–дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчётливо в разных отделах матки. Сердечные тоны выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120-140 раз в мин. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, до 140 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка. 10. Родовая деятельность: схватки, периодичностью через 4-5 мин, продолжительностью 40-45 сек. , сильные, болезненные.
11. Влагалищное исследование.
Исследование при помощи зеркал.
Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создаётся при использовании ложкообразных зеркал. Вначале водят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию.
Техника влагалищного исследования.
Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или на кушетке. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обмывают слабым раствором перманганата калия (1: 6000) или другого дезинфицирующего вещества и осушивают стерильной ватой. 1 и 2 пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище 2 и 3 пальцы правой руки (1 палец отведён кверху, 4 и 5 прижаты к ладони). Исследование производят в определённом порядке: определяют ширину просвета и растяжимость стенок влагалища, выявляют нет ли рубцов, опухолей, перегородок, др. патологических состояний. находят шейку матки и определяют её форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по проводной оси таза, проходимость зева для пальца; при исследовании рожениц определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена). исследуют состояние наружного отверстия шейки матки (форма круглая или щелевидная, закрыто или открыто). У рожениц определяют состояние краёв зева (мягкие или ригидные, толстые или тонкие) и степень его раскрытия. В зев вводят кончик одного или обоих пальцев и выясняют, раскрыт он на несколько см или раскрытие полное. у рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (цел, нарушен, степень напряжения). Определяют предлежащую часть, где она находится (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза), опознавательные пункты на ней (на головке– швы, роднички, на тазовом конце – крестец); по их расположению судят о механизме родов. получив полное представление о состоянии влагалища, шейки матки, зева, плодного пузыря и предлежащей части, ощупывают внутреннюю поверхность крестца, симфиза и боковых стенок таза. Ощупывание таза позволяет выявить деформацию его костей и судить о ёмкости таза.
в конце исследования измеряют диагональную конъюгату.
Наружные половые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 5-6 см, длина шейки матки - 1 см. Плодной пузырь цел. Предлежащая часть - головка предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается. Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу не обнаружено.
Лабораторные данные и данные обследования.
Ультразвуковое исследование:
Дата 13. 03. 02 г.
Один плод в головном предлежании.
БПР – 96
Лобно-затылочный размер – 150
Длина бедренной кости пр. и лев. – 73
Длина плеча пр. и лев. – 70
Длина костей предплечья пр. и лев. – 68
Пуповина – к передней брюшной стенке.
Толщина плаценты в норме.
Анатомия плода в норме.
ОАК.
СОЭ – 12 мм\час
Нв – 90 г\л
ЦП – 0. 9
Эритроциты – 3. 0 * 1012/л
Лейкоциты – 5. 5 * 109/л
Палочкоядерные – 2
Сегментоядерные – 76
Лимфоциты – 17
Моноциты – 5
Тромбоциты – 270. 000/мл
Св. крови – 3’50’’
Биохимический анализ крови.
Билирубин общ. – 8. 8 мкмоль/л
Прямой –
Непрямой – 8. 8 мкмоль/л
Общ. белок – 74. 2 г/л
Остаточный азот – 17. 1 ммоль/л
Мочевина – 4. 6 ммоль/л
Коагулограмма от 13. 03. 02 г.
Время свертывания крови – 3’50’’
Концентрация фибриногена в плазме - 4, 62 г/л
Толерантность плазмы к гепарину - 5'40"
Протромбиновый индекс - 94%
Фибринолитическая активность - 8%
ОАМ.
Цвет – соломенно-желтый
Удельный вес – 1020
Белок – 0, 066 г/л
Эпителий – 10-12
Лейкоциты – 8-10
Эритроциты – 0-1
Соли – ураты.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ.
Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов раскрытие. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Беременность доказывается следующими достоверными признаками: 1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, до 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 3. Данные УЗИ от 13. 03 - беременность, соответствующая 39-40 неделям.
Срок беременности определяется:
1) по данным последней менструации -39 - 40 недель.
2) по первому шевелению плода – в сроке 24-25 нед.
3) по первой явке в женскую консультацию – 6-7 неделя.
4) по объективным данным.
Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода.
Гестоз I ст. выставлен на основании данных анамнеза:
во второй половине беременности, с 36-37 недели появилась пастозность, а затем отечность голеней и стоп. Отеки носили стойкий характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Во второй же половине беременности, начиная с 36 недели наблюдалась патологическая прибавка веса - за 3 недели женщина прибавила 3. 700 гр. , то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг200гр при норме до 350 гр в неделю. Учитывая небольшую выраженность и распространенность отеков на фоне высокой прибавки веса, можно думать о скрытых отеках. Женщина отмечала головокружение и головную боль, повышалось АД до 150/90 мм рт. ст. Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови Нв-90 г/л (соответствует 39-40-й недели беременности).
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ - АНЕМИИ
БЕРЕМЕННЫХ.
Анемия - наиболее частое заболевание при беременности. У беременных женщин наблюдается весьма часто - до 30%. В большинстве случает это гипохромная (железодефицитная) анемия - 70-95%, реже гиперхромная, гемолитическая или гипопластическая анемия. Чаще развивается анемия во второй половине беременности. Первопричиной гипохромной анемии является не беременность, а другие факторы, понижающие функциональную активность кроветворных органов: заболевания, при которых в связи с нарушением обмена веществ и в особенности железа у беременных возникает недостаточность кроветворной системы. Так в анамнезе беременных с гипохромной анемией отмечаются острые инфекционные болезни, грипп, глистные инвазии, желудочно-кишечные заболевания, отит, тонзиллит, гайморит, у некоторых - самопроизвольные аборты, преждевременные роды. При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, что свидетельствует о связи между анемией и ахилией. У некоторых беременных анемия может возникнуть как профессиональное заболевание, обусловленное нарушением санитарно-гигиенических условий труда. В патогенезе гипохромной анемии у беременных имеют значение следующие факторы:
1) нарушение всасывания железа /при ахилии/;
2) нерациональное питание /недостаток железа/;
3) повышенный расход железа во время беременности /в процессе развития плода требуется до 500 г железа/;
4) повышенный тканевой обмен при беременности.
Гипохромная анемия у беременной иногда возникает в результате острых кровопотерь, в разной степени выраженных и связанных с предлежанием или низким прикреплением плаценты, нарушенной внематочной беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Важной клинической формой является гиперхромная или пернициозная анемия. Ее возникновение связано с эндогенным В12 авитаминозом. По времени возникновения она совпадает с переходом мегалобластического эритропоэза у плода на нормобластическое кроветворение (обычно на 4-5 месяце беременности). Именно в это время плод нуждается в материнском В12 и его недостаток в печени беременной, наряду с дефицитом фолиевой кислоты, являющейся составной частью комплекса витаминов группы В, приводит к развитию заболевания. В патогенезе имеет значение также нарушение функций желез желудка. Гипопластическая анемия характеризуется угнетением функции кроветворения - снижением содержания эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Гемолитическая /врожденная/ анемия обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, происходящим в основном в селезенке. У курируемой беременной женщины в этиологии и патогенезе, возникшей у нее железодефицитной анемии, имеют значение:
1) острые респираторные заболевания;
2) повышенный расход железа во время беременности;
3) повышенный тканевой обмен при беременности.
МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.
Происходит вставление головки в таз стреловидным швом в одном из косых размеров плоскости входа в малый таз. Головка делает умеренное сгибание в результате малый родничок приближается к проводной оси таза и становится проводной точкой. Подбородок приближается к груди. Головка опускается и одновременно совершает внутренний поворот, который начинается во входе в малый таз и заканчивается на тазовом дне, где головка устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода из малого таза, затылком к лону. Наступает врезывание, прорезывание головки. Плечи встают во входе в таз в одном из косых размеров. Рождается затылок и теменные бугры. На подзатылочной ямке образуется точка вращения, происходит разгибание головки и рождается лоб и лицо. Когда головка родилась плечики располагаются на тазовом дне, происходит их внутренний поворот, они устанавливаются в прямом размере плоскости выхода из малого таза. За счёт внутреннего поворота плечиков происходит наружный поворот головки лицом к одному бедру матери (обратно позиции). Рождается переднее плечико, под лоном на плечике образуется тоска вращения. Происходит боковое сгибание туловища и рождается заднее плечико. Остальная часть плода рождается без препятствий.
Периоды родов.
Механизм периода раскрытия.
Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. В первом периоде происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток, во время которых происходят:
1. контракция;
2. ретракция;
3. дистракция;
За счёт дистракции происходит давление плодного пузыря на внутренний зев шейки матки по типу гидравлического клина. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и полностью сглаживается шейка матки; остаётся закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краёв наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В периоде раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки.
Механизм периода изгнания.
Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребёнка. Период изгнания осуществляется за счёт схваток и потуг. Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединившегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала.
Последовый период.
Начинается с момента рождения ребёнка и заканчивается изгнанием последа. В последовом периоде происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых путей. Главным условием, способствующим отделению последа, являются последовые схватки, потуги. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит её смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от её стенки. Нарушение связи между плацентой и маткой сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты. Отделение плаценты может происходить 2 способами:
1. с центра.
2. с края.
Для ведения последового периода важно знать призна
ПЛАН ВЕДЕНИЯ.
а) Лечение анемии беременных:
лечение гипохромной анемии в женской консультации включает витаминизированную, богатую белком и минеральными веществами, диету, а также препараты восстановленного железа (Ferrum hydrogenio reductum) в возрастающих дробных дозах (от 3 до 6 г в сутки), с аскорбиновой кислотой (0, 1 на 1, 0 железа) через 30-40 мин после еды. Для лучшего всасывания железа одновременно дается разведенная соляная кислота по 10-15 капель на 1/2 стакана воды; гемостимулин по 0, 5-1, 0 3-4 раза в сутки, запивая разведенной соляной кислотой; ежедневные в/м введения 100 мкг витамина В12.
При выраженной гипохромной анемии лечение стационарное.
Для лечения гиперхромной анемии (пернициозной) применяются витамин В12 по 200 мкг в/м ежедневно или через день в течении 2-3 недель; фолиевая кислота по 0, 02-0, 03 г / раза в сутки; препараты железа. При гипопластической и гемолитической анемии беременных рекомендуется прерывание беременности.
б) Конкретный план ведения данной беременной.
1. По поводу гестоза I ст. : назначить лечебно-охранительный режим, ограничение жидкости и солей - гипохлоридная диета (3-4 г соли в сутки), количество жидкости ограничить до 600-700 мл в сутки. Рекомендуется пища, содержащая много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо, рыба), углеводы (300-500 г в сутки); употребление жиров ограничить до 50 г в сутки.
2. Седатики, снотворные, антиагреганты.
Rp. : T-rae Valerianae 30. 0
D. S. По 20-30 капель 3 раза в день.
Rp. : Tab. Dipiridamoli 0. 025
D. S. По 1 таблетке 3 раза в день.
3. По поводу гипохромной анемии беременных:
Таблетки "гемостимулин" - для стимуляции кроветворения
Rp. Tab. "Haemostimulinum" N 50
D. S. По 1 таб. 3 раза в день во время еды,
запивать раствором хлористо-водородной
кислоты (10-15 кап на 1/2 стакана воды).
Таблетки "Феррокаль"
Rp. Tab. "Ferrocalum" obductae N 40
D. S. По 1 таб. 3 раза в день, принимать
не разжевывая.
в) Прогноз предстоящих родов.
Степень риска осложнений в родах:
- анемия - 2 балла
- отёки - 2 балла
- первые роды - 1 балл
Итого: 5 баллов.
Роды вести через естественные родовые пути. Возможные осложнения - острая гипоксия плода, кровотечение, слабость родовой деятельности. С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести: Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml
D. t. d. N 6 in amp
S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно.
#
Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml
D. t. d. N 6 in amp
S. По 10 мл в/в
#
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml
D. t. d. N 6 in amp
S. По 1 мл в/в
Для стимулирования родовой деятельности, при гипотоническом маточном кровотечении внутривенное введение 1 мл синтетического окситоцина, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, вливают капельно, начиная с 5-8 кап/мин, затем их количество постепенно увеличивают до установления энергичной родовой деятельности.
ОПИСАНИЕ И АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ.
Течение родов:
1. Период раскрытия. Схватки начались 15. 03. 02 в 20 час. 00 мин. 15. 03 в 20час. 30 мин слабые схватки через 25-30 мин по 10-15 сек. , шейка матки не сглажена, края ригидные, раскрытие-2-3 см, головка предлежит ко входу в малый таз. В 21 час 30 мин была проведена амниотомия (количество околоплодных вод–750 мл), родовой деятельности нет, матка возбудима, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании:
края маточного зева стали более растяжимыми,
открытие-4 см, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в малом косом размере. Мыс не достигается. С 22 часов 30 мин схватки через 7-8 мин по 20-25 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 уд/мин. В 23 часа 00 мин динамики родовой деятельности нет. В 24 часа 00 мин ситуация та же. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края растяжимые, раскрытие зева матки - 6-7 см, головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона, мыс не достигается. С целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0, 9% раствора хлорида натрия, 5 мг энзапроста. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20, 0 и кокарбоксилаза-100, 0. В 2. 00 усиление родовой деятельности, схватки через 4-5 мин по 30 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 уд/мин. Продолжается в/в ведение окситоцина. В/м введено 4, 0 но-шпы.
2. Период изгнания:
В 6. 00 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, до 140 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 20 кап/мин. 6. 45 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек. В 7 час 30 мин родился живой доношенный мальчик, родилсь в головном предлежании, 2 позиции, переднем виде, массой 3 кг 700 г, длиной 56 см, родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: 7 баллов, через 5 мин - 7 баллов.
3. Послеродовый период:
Через 10 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все.
Кровопотеря в родах - 300 мл
Продолжительность родов:
период раскрытия - 10 часов
период изгнания - 30 мин
послеродовый период - 10 мин
Данные осмотра родовых путей:
Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружен разрыв клитора, наложено 2 кутгутовых шва, произведена обработка йодом.
Течение раннего послеродового периода:
состояние удовлетворительное, t=36, 7, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные.
Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения:
ребенок передан врачу – неонатологу сразу после рождения.
ДНЕВНИК.
16. 03. 02 г. в 9. 00 t=36, 8, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, кровянистые выделения умеренные. В 9. 30 переведена в послеродовое отделение. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. ВСДМ –на уровне пупка. Назначение: стол N 10, туалет наружных половых органов, анализ крови. 18. 03. 02 г. t=36, 7, ps=70 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. ВСДМ – на 2 пальца ниже пупка. Назначение: стол N 10, анализ мочи. 19. 03. 02 г. t=36, 7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. ВСДМ – на 3 пальца ниже пупка. Назначение: стол N 10.
ЭПИКРИЗ.
Горовая Наталья Витальевна, 21 год, поступила 13. 03. 02 г. в 9. 00 в обсервационное отделение ГПЦ по поводу начала родовой деятельности. На основании анамнеза: хронический пиелонефрит, данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к правой стороне матки, ее передней стенке, головка предлежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ; на основании появления пастозности, а затем отеков на нижних конечностях (с 36-37 недели) и патологической прибавки веса (с 36 недели); а также на основании данных общего анализа крови (Hb-90 г/л) поставлен следующий клинический диагноз: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Отягощённый акушерский анамнез. Кольпит. Операция и пособия в родах: амниотомия, родовозбуждение окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг), разрывы клитора, 2 шва, осмотр шейки матки. С 13. 03. 02 г. по 22. 03. 02 г. проведено лечение: по поводу отёков - гипохлоридная диета; по поводу анемии (железодефицитной) - гемостимулин и феррокаль. Результаты лечение удовлетворительные. Роды вели через естественные родовые пути, для профилактики кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы, кальция хлорида и аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин, энзапрост. Осложнение в родах – разрыв клитора, наложено 2 кетгутовых шва. Родился живой мальчик вес – 3. 700 кг, рост – 56 см. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин – 7 б. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный
|
