Эндогенные психозы - (реферат)
Дата добавления: март 2006г.
Опыт терапии флюанксолом продуктивных психотических расстройств и негативного симптомокомплекса при эндогенных психозах Флюанксол (флупентиксол), являющийся производным тиоксантена, начал применяться в отечественной клинической практике относительно недавно. Исследования клинического действия препарата, проводившиеся в основном за рубежом, показали, что флюанксол обладает дозозависимым действием. В дозах до 3 мг/сут он практически не проявляет собственно антипсихотического действия, которое появляется в дозах, превышающих 3 мг/сут, и усиливается с увеличением дозировки. В малых дозах (до 3 мг/сут) флюанксол обнаруживает антидепрессивное, анксиолитическое и активирующее действие. Активирующие и антидепрессивные свойства препарата с нарастанием дозировок ослабевают, анксиолитическое сохраняется. Важной особенностью флюанксола являются относительная редкость и малая выраженность побочных эффектов. По данным Р. Я. Вовина и соавт. (1999), флюанксол в дозах 3 -18 мг/сут оказывал активирующее действие и был эффективен у больных шизофренией с негативным симптомокомплексом. Положительный эффект флюанксола при этом отмечался у 82, 4% больных шизофренией с негативными нарушениями и депрессивными расстройствами. Целью нашего исследования было уточнение спектра психотропной активности и характера клинического действия флюанксола при использовании его для лечения как продуктивных психотических расстройств различной структуры, так и негативного шизофренического симптомокомплекса. Флюанксол получали 35 больных, среди которых было 25 мужчин и 10 женщин в возрасте от 21 года до 69 лет (средний возраст составил 36, 5 ± 2, 1 года) с длительностью заболевания от 6 мес до 32 лет (средняя длительность - 7, 9 ± 3, 1 года). В соответствии с критериями МКБ-10 больные распределялись по диагнозу следующим образом (табл. 1). У всех 24 больных, страдающих шизофренией, наблюдались негативные расстройства той или иной степени выраженности, при этом в 14 случаях они были выражены умеренно, еще в 10 случаях - незначительно. При психопатологическом анализе негативных расстройств было установлено, что у 16 больных преобладали астено-анергические проявления, у остальных 8 - апато-адинамические. Синдромально больные распределялись следующим образом (табл. 2). Все 35 больных получали предшествующую терапию другими нейролептиками, а также антидепрессантами от 3 дней до нескольких недель и были переведены на лечение флюанксолом в связи с недостаточной эффективностью предшествующего курса (22 больных), сформировавшейся терапевтической резистентностью (8 больных) или развитием непереносимости к применявшимся нейролептикам (5 больных).
Таблица 1. Распределение больных по диагнозу (по МКБ-10)
Диагноз
Число больных
Шизофрения, параноидная форма
24
В том числе:
- непрерывно-прогредиентный тип течения (F20. 00)
13
- эпизодический тип с нарастающим дефектом личности (F20. 01) 11 Шизотипическое расстройство (псевдоневротическая шизофрения) (F21) 1
Аффективное расстройство
7
В том числе:
- биполярный тип течения (F31)
2
- монополярный депрессивный тип (F33)
5
Органическое бредовое (шизофреноподобное)
расстройство (F06. 2)
3
Всего …
35
Таблица 2. Распределение больных по синдромам
Синдром
Шизофрения
Аффективное расстройство
Органическое расстройство бредовое
Галлюцинаторно-параноидный
12
1
Вербальный псевдогаллюциноз
3
Тревожно-депрессивный
4
Депрессивно
ипохондрический
1
1
Депрессивно-бредовой
7
3
1
Апатическая депрессия
1
Обсессивно-депрессивный
1
Всего …
25
7
3
Таблица 3. Редукция депрессивной симптоматики по шкале Гамильтона Симптом и его №
Редукция, %
1. Депрессивное настроение
77, 4
8. Заторможенность
85, 0
10. Тревога
79, 4
20. Параноидные симптомы
79, 2
Таблица 4. Редукция (в %) негативной симптоматики (по BPRS) Симптом и его №
Редукция, %
3. Эмоциональная отгороженность
40, 9
14. Неконтактность
39, 0
16. Притупление аффекта (снижение эмоционального тонуса)
26, 1
Таблица 5. Оценка динамики состояния больных с помощью CGI (n=35) Баллы
Критерии
Число больных
1
Значительное улучшение, отсутствие побочных эффектов
4
2
Выраженный эффект и слабовыраженные побочные действия
5
3
Выраженный эффект и умеренно выраженные побочные действия
1
5
Умеренный эффект, отсутствие побочного действия
2
6
Умеренный эффект и умеренно выраженные побочные действия
11
9
Слабый эффект, отсутствие побочных действий
1
10
Слабый эффект и незначительно выраженные побочные действия
2
11
Слабый эффект и умеренные побочные явления
2
13
Отсутствие эффекта и побочных действий
2
14
Отсутствие эффекта и слабое побочное действие
2
16
Побочный эффект превосходит клиническое действие
3
Флюанксол в качестве монотерапии получали 34 больных, 1 больная - в сочетании с леривоном. Не все больные завершили полный курс лечения флюанксолом, у 4 из них прием препарата был закончен досрочно: у 3 больных вследствие возникновения труднопереносимых побочных эффектов, еще у 1 больной из-за немотивированного отказа от дальнейшего лечения новым препаратом. Длительность курса терапии флюанксолом составила у 23 больных в среднем 1 мес, 8 пациентов получали флюанксол 1, 5 мес и более. В итоге курсовая терапевтическая эффективность флюанксола анализировалась у 31 больного. Больные получали флюанксол в следующих дозах: 3 мг/сут - 5 больных; в возрастающих дозах от 3 до 15 мг/сут - 10 больных; 15-30 мг/сут и более - 20 больных, из них 8 больных переведены к концу лечения на пролонгированную форму препарата. При оценке эффективности флюанксола использовали следующие оценочные шкалы: 1) Краткая психиатрическая оценочная шкала (BPRS), 2) Шкала общей клинической оценки (CGI), 3) Шкала Гамильтона для оценки депрессий (HDS). Терапевтический эффект флюанксола оценивали как: выраженный - если редукция баллов по оценочным шкалам происходила более чем на 50%, умеренный - если редукция баллов составляла от 30 до 50%, слабый - при редукции менее чем на 20%. Фиксировали также отсутствие эффекта/ ухудшение. Больные с такой оценкой были отнесены к нон-респондерам (т. е. к больным без положительного результата лечения). При оценке выраженности побочных эффектов были выделены следующие 4 градации: 1 - побочные эффекты отсутствуют, 2 - побочные эффекты есть, но они не оказывают заметного влияния на деятельность больного, 3 - побочные эффекты есть и они оказывают существенное влияние на деятельность больного, 4 - влияние побочных эффектов на больного превосходит по своим последствиям терапевтический эффект. Как известно, при использовании шкалы общего клинического впечатления степень выраженности терапевтического и побочных эффектов оценивается совместно в баллах от 1 до 16 (1 балл - выраженный эффект при отсутствии побочного действия, 16 - отсутствие эффекта и выраженные побочные действия), т. е. чем больше балл, тем хуже клиническое впечатление (результат) от применения препарата.
Результаты и обсуждение
Синдромально больные были подобраны таким образом, чтобы можно было оценить антипсихотическое, стимулирующее и антидепрессивное действие флюанксола при состояниях с различной степенью остроты и выраженности психотической симптоматики, а также определить возможность его использования при терапевтической резистентности и непереносимости других препаратов. Как уже было отмечено, курсовую терапевтическую эффективность флюанксола анализировали у 31 больного. Положительный эффект лечения наблюдали у 27 (87, 1%) из 31 больного, причем у 10 (32, 3%) больных эффект был значительным, у 14 (45, 2%) - умеренным, а у 3 (9, 7%) - слабым. Терапевтический эффект отсутствовал у 3 (9, 7%) больных. У одного больного шизофренией наступило ухудшение. Редукция симптоматики в рамках разных синдромов была неравнозначной. Наиболее быстрой и отчетливой была положительная динамика депрессий, депрессивно-бредовых состояний и коморбидных депрессиям расстройств (в частности, обсессий) при применении малых доз флюанксола (3 -15 мг/сутки). Редукция депрессивной симптоматики в этой группе больных в целом составила 66%, что соответствовало “выраженному улучшению”. Значительный интерес представляют результаты, отражающие редукцию отдельных симптомов по шкале Гамильтона (табл. 3). Как видно из приведенных данных, выраженной редукции подверглись наряду с собственно гипотимическими нарушениями такие компоненты состояния, как заторможенность, а также проявления тревоги и связанная с ними параноидная симптоматика. Таким образом, флюанксол проявлял не только антидепрессивные свойства, но также выраженное активирующее и анксиолитическое действие. Интерес представляет случай значительного улучшения состояния у больного с обсессивно-депрессивной симптоматикой. Молодой человек в течение нескольких месяцев не мог практически ничем заниматься из-за мешавших ему многочисленных идеаторных навязчивостей. Он наблюдался амбулаторно с диагнозом: "шизофрения, простая форма, апато-абулический дефект". В результате лечения флюанксолом в дозе 3 мг/сутки в течение 4 нед его состояние улучшилось настолько, что он смог приступить к учебе в институте. Заметным было активирующее действие флюанксола при лечении больных с шизофреническими негативными расстройствами. Как было отмечено выше, дефицитарные нарушения у этих больных (n = 24) характеризовались астено-анергической, апато-адинамической симптоматикой. В табл. 4 показана редукция симптомов, взятых из BPRS и отражающих негативную симптоматику. Как правило, начало редукции негативной симптоматики отмечалось к концу 3-й нед лечения. Нужно подчеркнуть, что эти данные носят усредненный характер, так как отражают редукцию негативной симптоматики у всей группы больных параноидной шизофренией. При этом у некоторых из этих пациентов улучшение было настолько значительным, что его отмечали все окружающие и сами пациенты. Особенно отчетливым было действие флюанксола при астеническом типе дефекта, что отмечается и в других исследованиях. Больные становились активнее, доступнее контакту, их эмоциональность выглядела более живой и адекватной. Так, один из больных, до лечения флюанксолом безразличный к окружающей обстановке и к себе самому, стал заниматься зарядкой по утрам, теплее относиться к родным, допускать ласки матери. Активирующее действие малых доз флюанксола при применении у больных с затяжной, стертой или резистентной к терапии симптоматикой в некоторых немногих случаях приводило к обострению продуктивных расстройств. Так, у 2 больных шизофренией с затяжной апатической депрессией, сопровождавшейся стертой галлюцинаторной и бредовой симптоматикой, при применении флюанксола в дозах 3 мг/сут наступило обострение: появилась тревога, галлюцинаторные и бредовые расстройства стали более выраженными. Дозы флюанксола были увеличены до антипсихотических, т. е. до 15-30 мг/сут, после чего наступила значительная редукция всей симптоматики. В дальнейшем эти 2 пациента были переведены на депонированную форму препарата (20 мг 1 раз в 2-3 нед). Несмотря на то, что среди больных шизофренией, включенных в исследование, было достаточно много пациентов с резистентностью к нейролептикам (8 больных), флюанксол в дозах 15-30 мг/сут и более показал высокую антипсихотическую активность. Редукция симптоматики (по BPRS) составила 43, 7 %. При галлюцинаторно-параноидных состояниях, в структуре которых наблюдалась и депрессивная симптоматика, флюанксол назначали после купирования инъекционными нейролептиками острых проявлений психоза (психомоторного возбуждения, ажитации) или в начальном этапе становления ремиссии. Наблюдалась быстрая, через 1-2 нед после начала лечения флюанксолом редукция псевдогаллюцинаций, автоматизмов, выравнивалось настроение, уменьшалась тревога. Применение шкалы CGI позволило оценить результаты лечения флюанксолом интегрированно, с учетом наблюдавшихся побочных эффектов (табл. 5). Как видно из табл. 5, 1 балл был у 4 больных (значительное улучшение при отсутствии побочных эффектов). У 31 больного отмечались побочные явления разной степени выраженности, в основном (у 28 пациентов) - слабой и средней степени выраженности. Значительно выраженные побочные явления наблюдались лишь у 3 больных (16 баллов по шкале). Этим 3 больным флюанксол пришлось отменить после нескольких дней приема. В 1 случае (15 мг флюанксола в сутки) возникли нарушения мочеиспускания и дефекации в первые дни приема, в 2 других (3 мг флюанксола в сутки) - появились трудно переносимые тревога, нарушения сна, сочетавшиеся в одном случае с чувством удушья, а в другом - с суицидальными высказываниями. У остальных 28 больных побочные явления были в основном представлены нарушениями сна, тревогой и экстрапирамидной симптоматикой. Нарушения сна отмечались у 8 больных, среди которых преобладали женщины (6 человек). Они возникали, как правило, в первые дни приема препарата, но у некоторых больных появлялись и позднее, на 7-10-е сутки лечения. В этих случаях к лечению присоединялись небольшие дозы транквилизаторов или анксиолитиков, которые устраняли указанные побочные эффекты. Экстрапирамидные побочные явления наблюдались у 20 пациентов и проявлялись в виде дискинезий, выраженных слабо или умеренно. Они отмечались, как правило, лишь в первые дни лечения флюанксолом и легко устранялись небольшими дозами циклодола (4-6 мг/сут). Проведенное нами клиническое исследование флюанксола позволило прийти к следующим выводам: 1. По антипсихотической активности флюанксол в дозах 15-30 мг/сут оказался сопоставим с такими нейролептиками, как трифлуоперазин и клозапин, о чем свидетельствовали степень и скорость редукции психотической симптоматики на фоне приема флюанксола. 2. Флюанксол показал отчетливую дезингибирующую активность в отношении негативной шизофренической симптоматики, в особенности характеризующейся астено-адинамическими нарушениями. 3. У флюанксола в малых дозах подтверждено наличие антидепрессивного действия, которое в нашем исследовании сочеталось с анксиолитическим и активирующим. 4. Побочные эффекты флюанксола во всем диапазоне применявшихся дозировок в целом были выражены слабо, являлись обратимыми и легко устранялись небольшими дозами корректоров. 5. Флюанксол, на наш взгляд, является весьма перспективным препаратом в случаях сформировавшейся резистентности к нейролептикам и/или их непереносимости. Это, однако, нуждается в дальнейшем подтверждении на основе более детального клинического изучения препарата.
Литература:
1. Вовин Р. Я. , Иванов М. В. и др. "Опыт применения флюанксола в терапии негативного симптомокомплекса и депрессивных нарушений при эндогенных психозах". Социал. и клин. психиатр. 1999; 4: 68-72. 2. Косинский В. П. , Шипилин М. Ю. "Использование препарата флюанксол-депо в терапии эндогенных психозов". Обоз. психиатр. и мед. психол. им. В. М. Бехтерева 1993; 3: 91-3. 3. Мосолов С. Н. Основы психофармакотерапии М. 1996; 45-9. 4. Eberhard G. , Hellenborn E. "Haloperidol decanoate and flupentixol decanoate in schizophrenia". Acta Psychiatr Scand. 1986; 255-62. 5. Gruber A. J, Cole J. O. "Antidepressant effects of flupentixol". Pharmacotherapy 1991; 11(6): 450-9. 6. Jorgensen A. , Gottifries C. G. "Pharmacokinetic studies of flupentixol decanoate in man using tritium-labelled compounds". Psychopharmacologia 1972; 27: 1-10.
|
